ООО "ПРОПИОНИКС"
пн-пт с 09:00 до 18:00 | |
Краткое описание исследования
Актуальность темы: Пробиотики оказывают благотворное влияние на неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП) на животных моделях. Рандомизированные плацебо-контролируемые испытания (РКИ) НАЖБП на людях все еще отсутствуют, несмотря на большое количество данных исследований на животных.
Цель: мы провели двойное слепое одноцентровое рандомизированное контролируемое исследование живого мультиштаммового пробиотика по сравнению с плацебо у пациентов с диабетом 2 типа с НАЖБП.
Методы. Критериям включения соответствовали 58 пациентов. Их случайным образом распределили для приема мульти-пробиотика «Symbiter» (концентрированная биомасса 14 пробиотических бактерий родов Bifidobacterium, Lactobacillus, Lactococcus, Propionibacterium) или плацебо в течение 8 недель, вводимых в виде саше при двойном слепом лечении. Основными основными исходами были изменения индекса жировой дистрофии печени (FLI) и жесткости печени (LS), измеренные с помощью эластографии сдвиговой волной (SWE). Вторичными исходами были изменения активности аминотрансфераз, сывороточных липидов и цитокинов (TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8 и IFN-γ). Для оценки различий между группами использовался ковариационный анализ.
Результаты: в группе пробиотиков показатель FLI значительно снизился с 84,33 ± 2,23 до 78,73 ± 2,58 (p <0,001), но не изменился в группе плацебо (с 82,57 ± 2,45 до 81,6 ± 2,36; p = 0,367). В обеих группах было обнаружено небольшое, но не значимое снижение показателя LS, измеренного с помощью SWE. Анализ вторичных исходов показал, что пробиотики снижали уровень сывороточного АСТ и GGT. Среди маркеров хронического системного воспалительного состояния только уровни TNF-α и IL-6 значительно изменились после лечения пробиотиком.
Заключение: Пробиотик «Symbiter» снижает жир в печени, активность аминотрансфераз, а также уровни TNF-α и IL-6 у пациентов с НАЖБП. Модуляция микробиоты кишечника может представлять собой новый метод лечения НАЖБП, который следует протестировать в более крупных исследованиях.
Сокращения: АЛТ: аланинаминотрансфераза; АСТ: аспартатаминотрансфераза; ИМТ: индекс массы тела; КОЕ: колониеобразующая единица; FLI: индекс жировой дистрофии печени; GGT: гамма-глутамилтрансфераза; ХС-ЛПВП: холестерин липопротеинов высокой плотности; ХС-ЛПНП: холестерин липопротеинов низкой плотности; MSG: глутамат натрия; НАЖБП: неалкогольная жировая болезнь печени; НАСГ: неалкогольный стеатогепатит; РКИ: рандомизированные плацебо-контролируемые испытания; SCFA: короткоцепочечные жирные кислоты; SU: сульфонилмочевина; SWE: эластография сдвиговой волной; СД2: сахарный диабет 2 типа; TC: общий холестерин; TG: триглицерид; TNF-α: фактор некроза опухоли; УЗИ: ультразвуковое исследование; WC: окружность талии.
Резюме
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) характеризуется накоплением липидов в гепатоцитах, превышающим 5% веса печени в отсутствие чрезмерного употребления алкоголя и вторичных причин заболеваний печени [1]. НАЖБП варьирует от простого стеатоза до неалкогольного стеатогепатита (НАСГ), который может иметь различную степень фиброза и прогрессировать до цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) [2]. Высокая распространенность ожирения и диабета 2 типа (СД2) и улучшение лечения хронического вирусного гепатита привели к тому, что НАЖБП стала ведущей причиной хронических заболеваний печени [3] и серьезной проблемой для здоровья, ответственной за печеночную и внепеченочную заболеваемость / смертность [4 , 5].
В настоящее время нет одобренных лекарств или хирургических процедур для лечения НАЖБП. Однако, несмотря на обилие клинических испытаний, было предложено несколько фармакологических методов лечения НАЖБП/НАСГ, например, лекарства от диабета [6-9], гиполипидемические препараты [10], антиоксиданты [8, 9] и агенты против фактора некроза опухолей (TNF)-α [11].
Недавно была предложена новая стратегия лечения с использованием пробиотиков [12]. Данные исследований на животных показали, что измененная микробиота может быть фактором окружающей среды, который способствует патогенезу НАЖБП/НАСГ несколькими механизмами: увеличение выработки этанола и всасывания моносахаридов, снижение потребления витаминов и биологически активных соединений, нарушение выработки короткоцепочечных жирных кислот (SCFAs), усиление воспаления, проницаемости кишечника и эндотоксемии, изменение регуляторных петель липополисахаридной/эндоканнабиноидной системы и метаболизма желчных кислот [13, 14]. Было продемонстрировано, что добавление различных штаммов пробиотиков лактобацилл и бифидобактерий [15, 16], пребиотиков [17], синбиотиков (смесь пробиотиков и пребиотиков) [18] и их комбинация с нутрицевтиками [19, 20] обеспечивают преимущества для здоровья за счет уменьшения воспаления ткани печени, снижения содержания триглицеридов в печени, общей массы тела и висцеральной жировой ткани, а также за счет улучшения чувствительности к инсулину в различных экспериментальных моделях животных с НАЖБП.
Однако, несмотря на большое количество доказательств на животных, подтверждающих благотворное влияние пробиотиков на НАЖБП, рандомизированные плацебо-контролируемые испытания (РКИ) на людях все еще отсутствуют. Таким образом, наша цель состояла в том, чтобы провести одноцентровое РКИ живого мультиштаммового пробиотика по сравнению с плацебо у пациентов с СД2 с НАЖБП, обнаруженной при ультразвуковом исследовании (УЗИ). Выбор пробиотиков был основан на нашем предыдущем сравнительном экспериментальном анализе различных штаммов пробиотиков в профилактике НАЖБП [21]. В нашем исследовании на животных мы оценили положительные эффекты лиофилизированного монопробиотика (B. animalis VKL, B. animalis VKB, L. casei IMVB-7280), комбинации этих трех штаммов и мультипробиотика «Symbiter», содержащего биомассу 14 живых организмов. пробиотические штаммы (Lactobacillus + Lactococcus (6×1010 КОЕ/г), Bifidobacterium (1×1010 КОЕ/г), Propionibacterium (3×1010 КОЕ/г), Acetobacter (1×106 КОЕ/г). Мы показали, что краткосрочные курсы мультипробиотических коктейлей приводят к значительному снижению стеатоза печени, общего содержания липидов и триглицеридов (TG) в печени и предотвращают развитие НАЖБП по сравнению с однопометниками с MSG-ожирением. Более выраженные изменения наблюдались после приема смеси пробиотиков, предпочтительно содержащей живые штаммы по сравнению с лиофилизированными коктейлями. Наши данные также свидетельствуют о неэффективности профилактики НАЖБП с помощью монопробиотических штаммов [21].
МАТЕРИАЛ И МЕТОД
Протокол исследования был одобрен местными этическими комитетами Киевского городского клинического эндокринологического центра и проводился в соответствии с положениями Хельсинкской декларации 1975 года. Исследование зарегистрировано как клиническое. Trial.gov: NCT03434860. Перед исследованием участникам были полностью объяснены цель и методология исследования, и все пациенты дали письменное информированное согласие до начала каких-либо процедур исследования.
Дизайн исследования
В этом одноцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании параллельных групп были отобраны 58 пациентов с СД2 из Киевского городского клинического эндокринологического центра. Их случайным образом распределили для приема мультипробиотика «Symbiter» или плацебо в течение 8 недель, вводимых в виде саше при двойном слепом лечении. Соотношение распределения в исследовании составляло 1:1. Рандомизация проводилась статистиком исследования с блоками по четыре с использованием сгенерированного компьютером списка (www. Randomization.com). Группы были однородными по возрасту, полу и диагностическим критериям. Пакетики, содержащие либо пробиотик, либо плацебо, были идентичны с точки зрения пищевой ценности, внешнего вида, текстуры, веса и запаха и различались только кодом («A» или «B»), нанесенным на них. Фармацевт, проводивший исследование, раздавал саше участникам в соответствии с их групповым назначением и отвечал за доставку слепых добавок. Распределение групп было слепым по отношению к участникам, исследовательскому персоналу и экспертам по оценке результатов. Более того, для проведения слепого параллельного исследования статистик не знал о распределении участников для вмешательства. Взлом кода был выполнен после завершения анализа и блокировки базы данных.
Мультипробиотик «Symbiter» был поставлен Научно-производственной компанией «O.D. Prolisok» (Киев, Украина). Он содержал 14 живых пробиотических штаммов родов Lactobacillus + Lactococcus (6×1010 КОЕ/г), Bifidobacterium (1×1010 КОЕ/г), Propionibacterium (3×1010 КОЕ/г), Acetobacter (1×106 КОЕ/г). В течение 8 недель интервенционного периода пациент получал 1 пакетик (10 граммов) пробиотика или плацебо в день. Все саше были идентичны с аналогичными органолептическими характеристиками (например, вкусом и внешним видом). Инструкции по применению прилагались к каждой упаковке. Все пациенты были проинструктированы принимать исследуемые препараты в соответствии с предписаниями.
Период до рандомизации был разработан таким образом, чтобы свести к минимуму влияние изменений в питании на метаболические маркеры. С этой целью за две недели до начала исследования, после подписания информированного согласия, пациенты были проинструктированы на индивидуальных занятиях с диетологом следовать терапевтической диете, изменяющей образ жизни, согласно классификации NCEP. Кроме того, участникам было поручено продолжать стабильное антигипергликемическое лечение и проходить стандартизированную легкую физическую подготовку в течение 1 часа в день.
На протяжении всего исследования проводились еженедельные контрольные визиты (по телефону) для оценки соблюдения протокола, а также для регистрации нежелательных явлений. Эффективность терапии сравнивалась и оценивалась отдельно в двух группах.
Критерии включения
Взрослые участники (в возрасте 18–65 лет, ИМТ ≥25 кг/м2) с диагнозом НАЖБП в соответствии с рекомендациями Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA) и Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD) на основании клинического обследования. В исследование были включены лабораторные показатели липидного и углеводного обмена, активности печеночных ферментов (аланинаминотрансфераза - АЛТ, аспартатаминотрансфераза - АСТ), соотношения АЛТ / АСТ и ультразвуковое (УЗИ) исследование [5, 22]. Диагноз жировой дистрофии печени был основан на результатах ультразвукового исследования брюшной полости, которое было проведено обученными специалистами на Ultima PA (ООО «Радмир», Харьков, Украина). Из 4 известных УЗИ-критериев НАЖБП (гепато-почечный эхоконтраст, «яркость» печени, глубокое затухание и нечеткость сосудов) диагноз НАЖБП у наших пациентов был сформулирован, если были обнаружены гепато-почечный эхоконтраст и «яркость» печени [5]. В исследование были включены пациенты с сахарным диабетом 2 типа, получавшие только диету и физические упражнения или метформин, SUs и инсулин, а также лица с АСТ и АЛТ ≤ 3-x верхней границы нормы. Соответствующие критериям участники получали противодиабетический препарат в стабильной дозе по крайней мере за 4 недели до начала исследования.
Критерии исключения
Основными критериями исключения были злоупотребление алкоголем (>20 г/день, т.е. 2 стандартных напитка для женщин или> 30 г/день, т.е. 3 напитка для мужчин в течение двухлетнего периода), хронический вирусный гепатит (HBV, HCV, HDV), лекарственное заболевание печени, болезнь Вильсона, наследственный дефицит антитрипсина-1 и идиопатический гемохроматоз; декомпенсированное заболевание печени в анамнезе, включая асцит, энцефалопатию или кровотечение из варикозно расширенных вен; регулярное использование пробиотических или пребиотических добавок в течение 3 месяцев до зачисления; использование антибиотиков в течение 3 месяцев до зачисления; неконтролируемые сердечно-сосудистые или респираторные заболевания, активная злокачественная опухоль или хронические инфекции; использование таких агентов, как витамин Е, омега-3 жирные кислоты или лекарств с доказанным воздействием на НАЖБП (пиоглитазон, аналоги GLP-1, ингибиторы дипептидилпептидазы IV, урсодезоксихолевая кислота); и наличие активной инфекции, беременности или кормления грудью.
Оценка результатов
Первичными основными исходами были изменения индекса жировой дистрофии печени (FLI) и жесткости печени (LS), измеренные с помощью эластографии сдвиговой волной (SWE).
Жесткость печени измеряли методом SWE с использованием многочастотного конвексного преобразователя (2–5 МГц) и ультразвукового аппарата Ultima РА («Радмир», Украина). Сначала исследовали печень в B-режиме: соотношение края и реберной дуги, наличие акустических окон, передне-задний размер долей печени, контур, эхогенность (нормальная, низкая или высокая) и эхоструктура (мелкие частицы: 1-2 мм, средние частицы - 3-4 мм и крупные частицы - более 5 мм). Звуковую проводимость паренхимы печени или противоположное ослабление УЗИ в передне-заднем направлении печени оценивали по критериям B-режима Хамагучи [23]. Эластография сдвиговой волны проводилась по стандартному алгоритму. Мы выполнили 10 достоверных измерений LS у каждого пациента и вычислили среднее значение, результат выражался в кПа.
FLI, подтвержденный показатель степени тяжести стеатоза печени, разработанный Bedogni et al. [24] был рассчитан с использованием их формулы, основанной на лабораторных и антропометрических измерениях, включая уровни триглицеридов и гамма-глутамилтрансферазы (GGT), индекс массы тела (ИМТ) и окружность талии (WC).
Вторичными результатами были изменения активности аминотрансферазы, сывороточных липидов и цитокинов (TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8, and IFN-γ). Все значения были определены в клинической лаборатории больницы после 12-часового периода голодания.
Антропометрические данные, включая вес и рост, были измерены с точностью 0,1 кг и 0,5 см соответственно. Был рассчитан индекс массы тела (ИМТ) (вес/рост2). Также были измерены окружности талии (самый узкий диаметр между мечевидным отростком и гребнем подвздошной кости) (WC).
Сывороточная активность аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) определялась стандартными биохимическими методами. Концентрации общего холестерина (TC), холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и триглицеридов (TG) в сыворотке измеряли с помощью стандартных ферментативных методов с коммерчески доступными наборами (BioVendor, Чешская Республика). Концентрацию холестерина ЛПНП рассчитывали с использованием уравнения Фридевальда [25].
Содержание интерлейкинов в сыворотке крови (TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8 и IFN-γ) измеряли с помощью ELISA с использованием специфических моно- и поликлональных антител (Sigma). Изучаемые молекулы иммобилизовали в 96-луночных планшетах с сорбционной поверхностью.
Статистический анализ
Статистический пакет SPSS версии 20.0 (SPSS, Inc., Чикаго, Иллинойс) и GraphPad Prism версии 6.0 (программное обеспечение GraphPad, Inc., Ла-Хойя, Калифорния, США) использовались для всех статистических анализов, и значение p менее 0,05 считалось статистически значимым. Все данные в этом исследовании были выражены в виде среднего ±стандартного отклонения (M±SD) или %. Распределение данных непрерывных переменных анализировалось с помощью критерия нормальности Колмогорова-Смирнова. Базовые характеристики участников в двух группах сравнивались с использованием независимых выборочных t-тестов и хи-квадрата (χ2) или точного критерия Фишера. Изменения в результатах участников после начала терапии и окончания исследования сравнивались с помощью парных выборочных t-тестов. Анализ ковариации (ANCOVA) был использован для выявления любых различий между двумя группами после вмешательства с поправкой на исходные измерения и факторы, мешающие (ИМТ и пол).
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
В общей сложности 58 пациентов были случайным образом разделены на две группы, получавшие либо пробиотик (n = 30), либо плацебо (n = 28), соответственно. Все субъекты завершили исследование и получили более 90% прописанных саше. И пробиотик, и плацебо хорошо переносились, и в течение периода исследования участники сообщили только о нескольких незначительных побочных эффектах. В группе пробиотиков один пациент пожаловался на кратковременную диарею, а другой - на легкие головные боли. В группе плацебо основными нежелательными явлениями были также симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. Два пациента сообщили о легкой боли в животе и один - о тошноте. Однако распространенность побочных эффектов была сопоставима между группами (плацебо = 10,7% против пробиотиков = 6,7%, точный критерий Фишера, p = 0,665) и не приводил к исключению пациентов из исследования.
В таблице I представлены исходные клинические, антропометрические и лабораторные характеристики участников. Не было значительных различий между группами на исходном уровне с точки зрения возраста, пола, продолжительности диабета и лечения или антропометрических измерений. Исходные характеристики первичных и вторичных исходов были равномерно распределены между двумя группами включенных пациентов.
Таблица I. Антропометрические, клинико-лабораторные показатели у исследуемых пациентов (M±SD)
Параметры
|
Группа плацебо
(n = 28)
|
Группа пробиотиков
(n = 30)
|
P
|
Возраст, лет
|
57.29±10.45
|
53.4±9.55
|
0.145
|
Длительность СД2, лет
|
5.25±2.83
|
7.03±5.85
|
0.150
|
Метформин,% (n)
|
71.4 (20)
|
70.0 (21)
|
0.905
|
Сут. доза метформина, мг
|
1837.5±110.67
|
1892.86±103.18
|
0.716
|
Сульфонилмочевина,% (n)
|
53.6 (15)
|
43.3 (13)
|
0.436
|
Инсулинотерапия,% (n)
|
25.0 (7)
|
36.7 (11)
|
0.337
|
Суточная доза инсулина, МЕ
|
38.14±11.94
|
33.91±12.72
|
0.323
|
ИМТ, кг/м2
|
34.26±6.17
|
34.82±6.84
|
0.746
|
Масса, кг
|
94.5±15.29
|
98.1±13.78
|
0.350
|
Окружность талии, см
|
95.21±6.49
|
97.53±5.81
|
0.157
|
FLI
|
82.57±12.97
|
84.33±12.22
|
0.596
|
LS, кПа
|
7.28±1.19
|
7.16±1.09
|
0.686
|
АЛТ, МЕ/л
|
39.48±17.90
|
38.18±15.75
|
0.771
|
АСТ, МЕ/л
|
42.7±19.23
|
38.77±15.42
|
0.393
|
GGT, МЕ/л
|
46.44±15.3
|
51.73±20.73
|
0.277
|
TC, ммоль/л
|
6.07±0.85
|
6.28±0.89
|
0.367
|
TG, ммоль/л
|
2.68±0.9
|
2,57±1.03
|
0,679
|
1.17±0.37
|
1.16±0.49
|
0.954
|
|
1.39±0.25
|
1.34±0.23
|
0.415
|
|
3.45±0.74
|
3.78±0.79
|
0.111
|
|
TNF-α, пг/мл
|
49.37±19.09
|
51.18±19.48
|
0.723
|
IL-1β, пг/мл
|
43.56±22.62
|
41.05±19.16
|
0.650
|
IL-6, пг/мл
|
13.7±9.21
|
16.74±14.19
|
0.340
|
IL-8, пг/мл
|
25.83±10.4
|
29.13±8.88
|
0.199
|
IFN-γ, пг/мл
|
165.52±76.9
|
185.24±71.97
|
0.318
|
FLI: жировой индекс печени; LS: жесткость печени; TC: общий холестерин; TG: триглицериды; АЛТ: аланинаминотрансфераза; АСТ: аспартатаминотрансфераза, GGT: гамма-глутамилтрансфераза; СД2: диабет 2 типа
Жировой индекс печени (FLI) субъектов на исходном уровне и после 8-недельного вмешательства представлены на рис. 1. В группе пробиотиков наша первичная конечная точка, FLI, значительно снизилась с 84,33±2,23 до 78,73±2,58 (р<0,001), но без изменений в группе плацебо (82,57±2,45 до 81,6±2,36; р=0,367) (рис. 1A, B). Мы также наблюдали значительные различия между средними изменениями FLI, выраженными в абсолютной величине (рис. 1С) или в процентах (рис. 1D) от исходного уровня до конца лечения в анализе ANCOVA.
Рис. 1. Анализ первичных результатов с акцентом на изменения FLI. A, B - внутригрупповой анализ изменений на исходном уровне и после вмешательства. Данные выражены в виде среднего ± SEM (A) и индивидуальных значений на исходном уровне и после 8 недель лечения. C, D - анализ межгрупповых средних изменений абсолютных значений (C) или процентов (D) от исходного уровня до конца лечения на протяжении всего исследования. Данные выражены как среднее ± стандартная ошибка среднего (SEM). ANCOVA использовался для выявления любых различий между двумя группами после вмешательства.
Рис. 2. Анализ первичных исходов с акцентом на изменения LS. A, B - внутригрупповой анализ изменений на исходном уровне и после вмешательства. Данные выражены в виде среднего ± SEM (A) и индивидуальных значений на исходном уровне и после 8 недель лечения. C, D - анализ межгрупповых средних изменений абсолютных значений (C) или процентов (D) от исходного уровня до конца лечения на протяжении всего исследования. Данные выражены как среднее ± стандартная ошибка среднего (SEM). ANCOVA использовался для выявления любых различий между двумя группами после вмешательства.
В обеих интервенционных группах было обнаружено небольшое незначительное снижение параметра LS, измеренного с помощью SWE (2A-D). Следовательно, показатель LS от исходного уровня до конца лечения снизился в группе пробиотиков (с 7,16 ± 0,2 до 6,76 ± 0,22; p = 0,052) более выраженно по сравнению с группой плацебо (с 7,28 ± 0,22 до 7,14 ± 0,26; p = 0,396) (Рис. 2А, B).
Рис. 3. Анализ вторичных исходов с акцентом на изменения аминотрансфераз (A, B - АЛТ; C, D – АСТ; F, E - GGT). A-F – внутригрупповой анализ изменений на исходном уровне и после вмешательства. Данные, выраженные в виде индивидуальных значений (A, C, E) или среднего ± SEM (B, D, F) на исходном уровне и после 8 недель лечения.
Анализ вторичных исходов (таблица II) показал, что прием пробиотиков значительно снижал уровень сывороточного AСТ - 12,6% (p <0,001) и GGT - 12,0% (p = 0,001), но не АЛТ (p = 0,562) (рис. 3A-F). Более того, эти изменения оставались значимыми при межгрупповом анализе средних изменений, выраженных в абсолютном значении или в процентах от исходного уровня до конца лечения. В группе плацебо сывороточный уровень аминотрансфераз, параметры липидного обмена и маркеры хронического системного воспалительного состояния после вмешательства изменились незначительно (таблица II).
Таблица II. Изменения параметров вторичных исходов между исходным уровнем и 8-й неделей (M±SD)
Параметры
|
Группа плацебо
(n=28)
|
Группа пробиотиков
(n=30)
|
p
|
АЛТ, МЕ/л
|
|
|
|
Абсолютная величина
|
0.8±6.76
|
1.0±9.39
|
0.508
|
% от базового уровня
|
-0.73±19.79
|
1.14±23.33
|
0.503
|
АСТ, МЕ/л
|
|||
Абсолютная величина
|
1.4±12.78
|
5.79±7.03
|
0.014
|
% от базового уровня
|
1.25±30.39
|
12.58±15.19
|
0.041
|
GGT, МЕ/л
|
|
||
Абсолютная величина
|
0.18±10.86
|
10.6±15.43
|
0.003
|
% от базового уровня
|
-2.18±25.76
|
11.98±28.23
|
0.014
|
TC, ммоль/л
|
|
||
Абсолютная величина
|
0.18±0.47
|
0.38±0.58
|
0.236
|
% от базового уровня
|
2.57±7.97
|
5.53±8.77
|
0.253
|
TG, ммоль/л
|
|
||
Абсолютная величина
|
0.24±0.84
|
0,58±0,89
|
0.133
|
% от базового уровня
|
4.26±27.77
|
14.0±33.56
|
0.074
|
ХС-ЛПОНП, ммоль/л
|
|
||
Абсолютная величина
|
0.08±0.32
|
0.12±0.30
|
0.597
|
% от базового уровня
|
3.26±26.19
|
3.94±31.17
|
0.657
|
ХС-ЛПВП, ммоль/л
|
|
||
Абсолютная величина
|
-0.02±0.21
|
-0.07±0.27
|
0.504
|
% от базового уровня
|
-3.26±16.17
|
-7.65±23.48
|
0.586
|
ХС-ЛПНП, ммоль/л
|
|
||
Абсолютная величина
|
0.05±0.47
|
0.35±0.61
|
0.088
|
% от базового уровня
|
-0.52±16.27
|
7.34±16.48
|
0.120
|
TNF-α, пг/мл
|
|
||
Абсолютная величина
|
1.17±11.22
|
7.53±7.29
|
0.040
|
% от базового уровня
|
1.26±22.10
|
13.98±13.12
|
0.027
|
IL-1β, пг/мл
|
|
||
Абсолютная величина
|
0.52±7.66
|
2.47±9.24
|
0.432
|
% от базового уровня
|
-2.54±20.45
|
1.61±21.68
|
0.335
|
IL-6, пг/мл
|
|
||
Абсолютная величина
|
0.39±5.83
|
4.63±7.84
|
0.003
|
% от базового уровня
|
-15.4±43.20
|
15.08±41.58
|
0.004
|
IL-8, пг/мл
|
|
||
Абсолютная величина
|
2.41±6.38
|
1.79±6.82
|
0.797
|
% от базового уровня
|
6.37±20.96
|
1.82±25.64
|
0.767
|
IFN-γ, пг/мл
|
|
||
Абсолютная величина
|
4.89±32.45
|
11.37±61.72
|
0.253
|
% от базового уровня
|
0.12±21.88
|
-0.92±37.69
|
0.304
|
См. Сокращения в Таблице I.
Рис. 4. Анализ вторичных исходов с акцентом на показатели липидов (A, B – общий холестерин; C, D – триглицериды; E, F – холестерин ЛПНП; G, H – холестерин ЛПОНП). A-H – внутригрупповой анализ изменений на исходном уровне и после интервенционного вмешательства. Данные, выраженные в виде индивидуальных значений (A, C, E, G) или среднего ± SEM (B, D, F, H) в исходном состоянии и после 8 недель лечения.
Точно так же пробиотик приводит к значительному снижению TG на 0,58 ± 0,16 (р = 0,001), TC - 0,38 ± 0,10 (р = 0,001), ХС-ЛПНП - 0,35 ± 0,11 (р = 0,004) и ХС-ЛПОНП на 0,12 ± 0,05 (p = 0,033), соответственно, через 8 недель вмешательства (рис. 4A-H). Поэтому, когда мы сравнивали средние изменения от исходного уровня до конца лечения в группе плацебо и пробиотика, мы наблюдали значительные различия только для уровня TG; другие липидные параметры существенно не изменились (Таблица II).
Рис. 5. Анализ вторичных исходов с акцентом на изменения цитокинов (A, B - IL-1β; C, D - TNF-α; E, F – IL-8; G, H – IL-6). A-H – внутригрупповой анализ изменений на исходном уровне и после интервенционного вмешательства. Данные, выраженные в виде индивидуальных значений (A, C, E, G) или среднего ± SEM (B, D, F) в исходном состоянии и после 8 недель лечения.
Среди маркеров хронического системного воспалительного состояния только уровни TNF-α (7,53 ± 1,33 пг/мл, p <0,001) и IL-6 (4,63 ± 1,43 пг/мл, p = 0,003) значительно изменились после 8 недель лечения пробиотики. Анализ ANCOVA также подтвердил статистически значимые различия между двумя группами в отношении средних изменений уровней TNF-α и IL-6. Уровни других цитокинов существенно не изменились в обеих группах вмешательства (рис. 5A-H).
ОБСУЖДЕНИЕ
В настоящем рандомизированном плацебо-контролируемом одноцентровом исследовании впервые, насколько нам известно, использовались FLI и LS, измеренные с помощью SWE, в качестве основных первичных результатов для оценки эффективности живого пробиотика при введении один раз в день в течение 8 недель у пациентов с НАЖБП. Данные, полученные в ходе исследования, показывают, что добавление пробиотика приводит к значительному снижению FLI по сравнению с группой плацебо.
Снижение содержания жира в печени, измеренное с помощью протонно-магнитно-резонансной спектроскопии, также наблюдалось у пациентов с подтвержденной биопсией НАЖБП после 6 месяцев лечения пробиотической формулой Lepicol (Lactobacillus plantarum, Lactobacillus deslbrueckii, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bifhamnosobacillus и Bifhamnosobacillus rifhamnos) [26]. Согласно исследованию Wong et al. [26], добавление пробиотиков приводит к значительному снижению содержания внутрипеченочных триглицеридов (IHTG) после вмешательства, но остается неизменным в группе обычного ухода. Более того, у 60% пациентов, получавших пробиотики, уровень IHTG снизился более чем на 30% по сравнению с исходным уровнем [26].
Что касается другого первичного результата, незначительное снижение LS было отмечено в обеих группах вмешательства, но оно было более выраженным после введения пробиотика. Mofidi et al. [27] использовали, аналогично настоящему исследованию, транзиторную эластографию (FibroScan®) с измерениями стеатоза печени (оценка CAP) (количественная неинвазивная альтернатива биопсии) для оценки эффективности синбиотических добавок у пациентов с НАЖБП. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом клиническом исследовании стеатоз печени и уменьшение фиброза наблюдались в обеих группах; однако среднее снижение было значительно больше в группе синбиотиков, чем в группе плацебо (p <0,001) [27]. Значительное снижение LS, в отличие от нашего исследования, можно объяснить длительным периодом приема добавок (28 недель).
Эффективность пробиотических добавок, содержащих различные штаммы Lactobacillus и Bifidobacterium, при НАЖБП была показана ранее. Два недавних метаанализа, которые включали 4 РКИ с участием 134 пациентов с НАЖБП / НАСГ [28] и 9 РКИ с 535 случаями НАЖБП [29], соответственно, показали, что пробиотическая терапия значительно снизила АЛТ, АСТ, TC, ЛПВП и TNF-α по сравнению с группой плацебо с вариациями в разных популяциях пациентов. Кроме того, в метаанализе, проведенном Gao et al. [29], в дополнение к метаанализу, проведенному Ma et al. [28], включали исследования НАЖБП у детей и анализ TG. Статистические различия в ЛПНП, АЛТ, АСТ и ИМТ были обнаружены между двумя группами детей (p≤0,05) [29]. Значение TG значительно снизилось после введения пробиотиков только у пациентов с НАЖБП в Италии и Испании [29]. Напротив, в нашем исследовании значительное снижение TG, TC, XC-ЛПНП и ХС-ЛПОНП было обнаружено после 8 недель вмешательства с пробиотиками, но не с плацебо. Эти изменения, однако, оставались значимыми только для значения TG в межгрупповом анализе, когда мы сравнивали средние изменения от исходного уровня с помощью ANCOVA.
В нашем исследовании мы включили уровни АСТ, АЛТ и GGT в анализ оценки вторичных исходов. Мы наблюдали, что пробиотики значительно снижали активность АСТ и GGT, но не АЛТ (p = 0,562). Наши данные соответствуют исследованиям, опубликованным Malaguarnera et al. [30] и Mofidi et al. [27], в которых наблюдалось достоверное снижение только сывороточного уровня АСТ. Интересно, что в обоих случаях сообщалось о добавлении синбиотиков. В исследовании Malaguarnera et al. [30], пациенты с НАЖБП получали капсулы, содержащие Bifidobacterium longum с фруктоолигосахаридами. Mofidi et al. [27] использовали синбиотическую капсулу Protexin, содержащую 200 миллионов бактерий семи штаммов (Lactobacillus, Streptococcus thermophilus, Bifidobacterium), пребиотик (125 мг фруктоолигосахарида) и некоторые минералы и растения (гидрокси-пропил-метил-целлюлоза). Loguercio et al. (2002) в пилотном исследовании сообщили, что синбиотическое вмешательство с несколькими видами Lactobacillus (acidophilus, bifidus, rhamnosus, plantarum, salivarius, bulgaricus, lactis, casei и breve) в смеси с пребиотическим фруктоолигосахаридом и некоторыми витаминами снижает концентрацию в сыворотке крови только АЛТ у пациентов с НАЖБП [31]. В отличие от нашего исследования, только несколько клинических испытаний по использованию пробиотиков, содержащих различные штаммы Lactobacillus и Bifidobacterium, при НАЖБП у взрослых (Nabavi et al. 2014; Aller et al. 2011) [32, 33] и одно у детей (Famouri et al., 2017) показали значительное снижение сывороточных АЛТ и АСТ [34].
Среди маркеров хронического системного воспалительного состояния только уровни TNF-α и IL-6 значительно изменились как во внутрирупповом, так и в межгрупповом анализе. Предыдущие исследования показали, что кишечные бактерии, повышая проницаемость кишечника [35], определяют прямую активацию провоспалительных цитокинов через высвобождение липополисахарида (ЛПС). Это может привести к продукции свободных радикалов в печени, что может способствовать развитию НАЖБП и НАСГ [27, 28]. Эндотоксины активируют клетки Купфера в печени и увеличивают продукцию TNF-α и IL-6, которые способствуют возникновению фиброза печени [36]. Li et al. [37] сообщили, что пробиотики улучшают гистологию печени, снижают содержание общих жирных кислот в печени за счет снижения печеночной активности JNK, TNF-регулируемой стресс-киназы, которая способствует инсулинорезистентности печени. Наше исследование также подтверждает тот факт, что пробиотики положительно влияют на снижение уровней TNF-α и IL-6 у пациентов с НАЖБП.
Общими ограничениями нашего исследования были использование метода УЗИ вместо биопсии в качестве диагностического критерия НАЖБП, небольшой размер выборки и отсутствие долгосрочного наблюдения.
Другой возможный фактор, который мог повлиять на окончательную интерпретацию результатов, - это использование метформина. В свете последних данных известно, что метформин обладает плейотропными эффектами помимо снижения уровня глюкозы, включая улучшение липидных профилей, GLP-1, желчных кислот и микробиоты кишечника [38]. Лечение метформином увеличивало относительное количество Akkermansia muciniphila и Clostridium cocleatum в мышиной модели диеты с высоким содержанием жиров [39]. Более того, в двойном слепом РКИ лечение наивных мышей с СД2 в течение 4 месяцев показало, что метформин оказывает сильное влияние на микробиом кишечника по сравнению с плацебо. Перенос образцов кала от доноров, получавших метформин, мышам, лишенным микробов, улучшил толерантность к глюкозе у мышей, которые получали измененную метформином микробиоту [40]. Чтобы избежать воздействия метформина, в нашем исследовании мы рандомизировали равные доли пациентов, получавших стабильную дозу препарата не менее чем за 4 недели до начала исследования. Более того, средняя доза метформина была хорошо сбалансирована между группой пробиотика и группой плацебо (Таблица I).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Наши данные на людях подтверждают выводы предыдущих доклинических исследований. Наше клиническое испытание продемонстрировало, что пробиотик Symbiter может значительно снизить жир в печени, активность аминотрансфераз и уровни TNF-α и IL-6 у пациентов с НАЖБП. Модуляция микробиоты кишечника представляет собой новый метод лечения НАЖБП, и длительный прием пробиотиков, а также метаболомный анализ микрофлоры кишечника должны быть проверены в более крупных исследованиях.
Литература
Комментариев пока нет