Мультиштаммовый пробиотик в терапии неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП)

ПРОБИОТИКИ В ЛЕЧЕНИИ НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ (НАЖБП)

Мультиштаммовый пробиотик снижает жировой индекс печени, уровни цитокинов и аминотрансферазы у пациентов с НАЖБП: Данные рандомизированного клинического исследования

Краткое описание исследования

Актуальность темы: Пробиотики оказывают благотворное влияние на неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП) на животных моделях. Рандомизированные плацебо-контролируемые испытания (РКИ) НАЖБП на людях все еще отсутствуют, несмотря на большое количество данных исследований на животных.

Цель: мы провели двойное слепое одноцентровое рандомизированное контролируемое исследование живого мультиштаммового пробиотика по сравнению с плацебо у пациентов с диабетом 2 типа с НАЖБП.

Методы. Критериям включения соответствовали 58 пациентов. Их случайным образом распределили для приема мульти-пробиотика «Symbiter» (концентрированная биомасса 14 пробиотических бактерий родов Bifidobacterium, Lactobacillus, Lactococcus, Propionibacterium) или плацебо в течение 8 недель, вводимых в виде саше при двойном слепом лечении. Основными основными исходами были изменения индекса жировой дистрофии печени (FLI) и жесткости печени (LS), измеренные с помощью эластографии сдвиговой волной (SWE). Вторичными исходами были изменения активности аминотрансфераз, сывороточных липидов и цитокинов (TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8 и IFN-γ). Для оценки различий между группами использовался ковариационный анализ.

Результаты: в группе пробиотиков показатель FLI значительно снизился с 84,33 ± 2,23 до 78,73 ± 2,58 (p <0,001), но не изменился в группе плацебо (с 82,57 ± 2,45 до 81,6 ± 2,36; p = 0,367). В обеих группах было обнаружено небольшое, но не значимое снижение показателя LS, измеренного с помощью SWE. Анализ вторичных исходов показал, что пробиотики снижали уровень сывороточного АСТ и GGT. Среди маркеров хронического системного воспалительного состояния только уровни TNF-α и IL-6 значительно изменились после лечения пробиотиком.

Заключение: Пробиотик «Symbiter» снижает жир в печени, активность аминотрансфераз, а также уровни TNF-α и IL-6 у пациентов с НАЖБП. Модуляция микробиоты кишечника может представлять собой новый метод лечения НАЖБП, который следует протестировать в более крупных исследованиях.

Сокращения: АЛТ: аланинаминотрансфераза; АСТ: аспартатаминотрансфераза; ИМТ: индекс массы тела; КОЕ: колониеобразующая единица; FLI: индекс жировой дистрофии печени; GGT: гамма-глутамилтрансфераза; ХС-ЛПВП: холестерин липопротеинов высокой плотности; ХС-ЛПНП: холестерин липопротеинов низкой плотности; MSG: глутамат натрия; НАЖБП: неалкогольная жировая болезнь печени; НАСГ: неалкогольный стеатогепатит; РКИ: рандомизированные плацебо-контролируемые испытания; SCFA: короткоцепочечные жирные кислоты; SU: сульфонилмочевина; SWE: эластография сдвиговой волной; СД2: сахарный диабет 2 типа; TC: общий холестерин; TG: триглицерид; TNF-α: фактор некроза опухоли; УЗИ: ультразвуковое исследование; WC: окружность талии.

Резюме

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) характеризуется накоплением липидов в гепатоцитах, превышающим 5% веса печени в отсутствие чрезмерного употребления алкоголя и вторичных причин заболеваний печени [1]. НАЖБП варьирует от простого стеатоза до неалкогольного стеатогепатита (НАСГ), который может иметь различную степень фиброза и прогрессировать до цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) [2]. Высокая распространенность ожирения и диабета 2 типа (СД2) и улучшение лечения хронического вирусного гепатита привели к тому, что НАЖБП стала ведущей причиной хронических заболеваний печени [3] и серьезной проблемой для здоровья, ответственной за печеночную и внепеченочную заболеваемость / смертность [4 , 5].

В настоящее время нет одобренных лекарств или хирургических процедур для лечения НАЖБП. Однако, несмотря на обилие клинических испытаний, было предложено несколько фармакологических методов лечения НАЖБП/НАСГ, например, лекарства от диабета [6-9], гиполипидемические препараты [10], антиоксиданты [8, 9] и агенты против фактора некроза опухолей (TNF)-α [11].

Недавно была предложена новая стратегия лечения с использованием пробиотиков [12]. Данные исследований на животных показали, что измененная микробиота может быть фактором окружающей среды, который способствует патогенезу НАЖБП/НАСГ несколькими механизмами: увеличение выработки этанола и всасывания моносахаридов, снижение потребления витаминов и биологически активных соединений, нарушение выработки короткоцепочечных жирных кислот (SCFAs), усиление воспаления, проницаемости кишечника и эндотоксемии, изменение регуляторных петель липополисахаридной/эндоканнабиноидной системы и метаболизма желчных кислот [13, 14]. Было продемонстрировано, что добавление различных штаммов пробиотиков лактобацилл и бифидобактерий [15, 16], пребиотиков [17], синбиотиков (смесь пробиотиков и пребиотиков) [18] и их комбинация с нутрицевтиками [19, 20] обеспечивают преимущества для здоровья за счет уменьшения воспаления ткани печени, снижения содержания триглицеридов в печени, общей массы тела и висцеральной жировой ткани, а также за счет улучшения чувствительности к инсулину в различных экспериментальных моделях животных с НАЖБП.

Однако, несмотря на большое количество доказательств на животных, подтверждающих благотворное влияние пробиотиков на НАЖБП, рандомизированные плацебо-контролируемые испытания (РКИ) на людях все еще отсутствуют. Таким образом, наша цель состояла в том, чтобы провести одноцентровое РКИ живого мультиштаммового пробиотика по сравнению с плацебо у пациентов с СД2 с НАЖБП, обнаруженной при ультразвуковом исследовании (УЗИ). Выбор пробиотиков был основан на нашем предыдущем сравнительном экспериментальном анализе различных штаммов пробиотиков в профилактике НАЖБП [21]. В нашем исследовании на животных мы оценили положительные эффекты лиофилизированного монопробиотика (B. animalis VKL, B. animalis VKB, L. casei IMVB-7280), комбинации этих трех штаммов и мультипробиотика «Symbiter», содержащего биомассу 14 живых организмов. пробиотические штаммы (Lactobacillus + Lactococcus (6×10¹⁰ КОЕ/г), Bifidobacterium (1×10¹⁰ КОЕ/г), Propionibacterium (3×10¹⁰ КОЕ/г), Acetobacter (1×10⁶ КОЕ/г). Мы показали, что краткосрочные курсы мультипробиотических коктейлей приводят к значительному снижению стеатоза печени, общего содержания липидов и триглицеридов (TG) в печени и предотвращают развитие НАЖБП по сравнению с однопометниками с MSG-ожирением. Более выраженные изменения наблюдались после приема смеси пробиотиков, предпочтительно содержащей живые штаммы по сравнению с лиофилизированными коктейлями. Наши данные также свидетельствуют о неэффективности профилактики НАЖБП с помощью монопробиотических штаммов [21].

МАТЕРИАЛ И МЕТОД

Протокол исследования был одобрен местными этическими комитетами Киевского городского клинического эндокринологического центра и проводился в соответствии с положениями Хельсинкской декларации 1975 года. Исследование зарегистрировано как клиническое. Trial.gov: NCT03434860. Перед исследованием участникам были полностью объяснены цель и методология исследования, и все пациенты дали письменное информированное согласие до начала каких-либо процедур исследования.

Дизайн исследования

В этом одноцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании параллельных групп были отобраны 58 пациентов с СД2 из Киевского городского клинического эндокринологического центра. Их случайным образом распределили для приема мультипробиотика «Symbiter» или плацебо в течение 8 недель, вводимых в виде саше при двойном слепом лечении. Соотношение распределения в исследовании составляло 1:1. Рандомизация проводилась статистиком исследования с блоками по четыре с использованием сгенерированного компьютером списка (www. Randomization.com). Группы были однородными по возрасту, полу и диагностическим критериям. Пакетики, содержащие либо пробиотик, либо плацебо, были идентичны с точки зрения пищевой ценности, внешнего вида, текстуры, веса и запаха и различались только кодом («A» или «B»), нанесенным на них. Фармацевт, проводивший исследование, раздавал саше участникам в соответствии с их групповым назначением и отвечал за доставку слепых добавок. Распределение групп было слепым по отношению к участникам, исследовательскому персоналу и экспертам по оценке результатов. Более того, для проведения слепого параллельного исследования статистик не знал о распределении участников для вмешательства. Взлом кода был выполнен после завершения анализа и блокировки базы данных.

Мультипробиотик «Symbiter» был поставлен Научно-производственной компанией «O.D. Prolisok» (Киев, Украина). Он содержал 14 живых пробиотических штаммов родов Lactobacillus + Lactococcus (6×10¹⁰ КОЕ/г), Bifidobacterium (1×10¹⁰ КОЕ/г), Propionibacterium (3×10¹⁰ КОЕ/г), Acetobacter (1×10⁶ КОЕ/г). В течение 8 недель интервенционного периода пациент получал 1 пакетик (10 граммов) пробиотика или плацебо в день. Все саше были идентичны с аналогичными органолептическими характеристиками (например, вкусом и внешним видом). Инструкции по применению прилагались к каждой упаковке. Все пациенты были проинструктированы принимать исследуемые препараты в соответствии с предписаниями.

Период до рандомизации был разработан таким образом, чтобы свести к минимуму влияние изменений в питании на метаболические маркеры. С этой целью за две недели до начала исследования, после подписания информированного согласия, пациенты были проинструктированы на индивидуальных занятиях с диетологом следовать терапевтической диете, изменяющей образ жизни, согласно классификации NCEP. Кроме того, участникам было поручено продолжать стабильное антигипергликемическое лечение и проходить стандартизированную легкую физическую подготовку в течение 1 часа в день.

На протяжении всего исследования проводились еженедельные контрольные визиты (по телефону) для оценки соблюдения протокола, а также для регистрации нежелательных явлений. Эффективность терапии сравнивалась и оценивалась отдельно в двух группах.

Критерии включения

Взрослые участники (в возрасте 18–65 лет, ИМТ ≥25 кг/м²) с диагнозом НАЖБП в соответствии с рекомендациями Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA) и Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD) на основании клинического обследования. В исследование были включены лабораторные показатели липидного и углеводного обмена, активности печеночных ферментов (аланинаминотрансфераза - АЛТ, аспартатаминотрансфераза - АСТ), соотношения АЛТ / АСТ и ультразвуковое (УЗИ) исследование [5, 22]. Диагноз жировой дистрофии печени был основан на результатах ультразвукового исследования брюшной полости, которое было проведено обученными специалистами на Ultima PA (ООО «Радмир», Харьков, Украина). Из 4 известных УЗИ-критериев НАЖБП (гепато-почечный эхоконтраст, «яркость» печени, глубокое затухание и нечеткость сосудов) диагноз НАЖБП у наших пациентов был сформулирован, если были обнаружены гепато-почечный эхоконтраст и «яркость» печени [5]. В исследование были включены пациенты с сахарным диабетом 2 типа, получавшие только диету и физические упражнения или метформин, SUs и инсулин, а также лица с АСТ и АЛТ ≤ 3-x верхней границы нормы. Соответствующие критериям участники получали противодиабетический препарат в стабильной дозе по крайней мере за 4 недели до начала исследования.

Критерии исключения

Основными критериями исключения были злоупотребление алкоголем (>20 г/день, т.е. 2 стандартных напитка для женщин или> 30 г/день, т.е. 3 напитка для мужчин в течение двухлетнего периода), хронический вирусный гепатит (HBV, HCV, HDV), лекарственное заболевание печени, болезнь Вильсона, наследственный дефицит антитрипсина-1 и идиопатический гемохроматоз; декомпенсированное заболевание печени в анамнезе, включая асцит, энцефалопатию или кровотечение из варикозно расширенных вен; регулярное использование пробиотических или пребиотических добавок в течение 3 месяцев до зачисления; использование антибиотиков в течение 3 месяцев до зачисления; неконтролируемые сердечно-сосудистые или респираторные заболевания, активная злокачественная опухоль или хронические инфекции; использование таких агентов, как витамин Е, омега-3 жирные кислоты или лекарств с доказанным воздействием на НАЖБП (пиоглитазон, аналоги GLP-1, ингибиторы дипептидилпептидазы IV, урсодезоксихолевая кислота); и наличие активной инфекции, беременности или кормления грудью.

Оценка результатов

Первичными основными исходами были изменения индекса жировой дистрофии печени (FLI) и жесткости печени (LS), измеренные с помощью эластографии сдвиговой волной (SWE).

Жесткость печени измеряли методом SWE с использованием многочастотного конвексного преобразователя (2–5 МГц) и ультразвукового аппарата Ultima РА («Радмир», Украина). Сначала исследовали печень в B-режиме: соотношение края и реберной дуги, наличие акустических окон, передне-задний размер долей печени, контур, эхогенность (нормальная, низкая или высокая) и эхоструктура (мелкие частицы: 1-2 мм, средние частицы - 3-4 мм и крупные частицы - более 5 мм). Звуковую проводимость паренхимы печени или противоположное ослабление УЗИ в передне-заднем направлении печени оценивали по критериям B-режима Хамагучи [23]. Эластография сдвиговой волны проводилась по стандартному алгоритму. Мы выполнили 10 достоверных измерений LS у каждого пациента и вычислили среднее значение, результат выражался в кПа.

FLI, подтвержденный показатель степени тяжести стеатоза печени, разработанный Bedogni et al. [24] был рассчитан с использованием их формулы, основанной на лабораторных и антропометрических измерениях, включая уровни триглицеридов и гамма-глутамилтрансферазы (GGT), индекс массы тела (ИМТ) и окружность талии (WC).

Вторичными результатами были изменения активности аминотрансферазы, сывороточных липидов и цитокинов (TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8, and IFN-γ). Все значения были определены в клинической лаборатории больницы после 12-часового периода голодания.

Антропометрические данные, включая вес и рост, были измерены с точностью 0,1 кг и 0,5 см соответственно. Был рассчитан индекс массы тела (ИМТ) (вес/рост2). Также были измерены окружности талии (самый узкий диаметр между мечевидным отростком и гребнем подвздошной кости) (WC).

Сывороточная активность аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) определялась стандартными биохимическими методами. Концентрации общего холестерина (TC), холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и триглицеридов (TG) в сыворотке измеряли с помощью стандартных ферментативных методов с коммерчески доступными наборами (BioVendor, Чешская Республика). Концентрацию холестерина ЛПНП рассчитывали с использованием уравнения Фридевальда [25].

Содержание интерлейкинов в сыворотке крови (TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8 и IFN-γ) измеряли с помощью ELISA с использованием специфических моно- и поликлональных антител (Sigma). Изучаемые молекулы иммобилизовали в 96-луночных планшетах с сорбционной поверхностью.

Статистический анализ

Статистический пакет SPSS версии 20.0 (SPSS, Inc., Чикаго, Иллинойс) и GraphPad Prism версии 6.0 (программное обеспечение GraphPad, Inc., Ла-Хойя, Калифорния, США) использовались для всех статистических анализов, и значение p менее 0,05 считалось статистически значимым. Все данные в этом исследовании были выражены в виде среднего ±стандартного отклонения (M±SD) или %. Распределение данных непрерывных переменных анализировалось с помощью критерия нормальности Колмогорова-Смирнова. Базовые характеристики участников в двух группах сравнивались с использованием независимых выборочных t-тестов и хи-квадрата (χ2) или точного критерия Фишера. Изменения в результатах участников после начала терапии и окончания исследования сравнивались с помощью парных выборочных t-тестов. Анализ ковариации (ANCOVA) был использован для выявления любых различий между двумя группами после вмешательства с поправкой на исходные измерения и факторы, мешающие (ИМТ и пол).

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

В общей сложности 58 пациентов были случайным образом разделены на две группы, получавшие либо пробиотик (n = 30), либо плацебо (n = 28), соответственно. Все субъекты завершили исследование и получили более 90% прописанных саше. И пробиотик, и плацебо хорошо переносились, и в течение периода исследования участники сообщили только о нескольких незначительных побочных эффектах. В группе пробиотиков один пациент пожаловался на кратковременную диарею, а другой - на легкие головные боли. В группе плацебо основными нежелательными явлениями были также симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. Два пациента сообщили о легкой боли в животе и один - о тошноте. Однако распространенность побочных эффектов была сопоставима между группами (плацебо = 10,7% против пробиотиков = 6,7%, точный критерий Фишера, p = 0,665) и не приводил к исключению пациентов из исследования.

В таблице I представлены исходные клинические, антропометрические и лабораторные характеристики участников. Не было значительных различий между группами на исходном уровне с точки зрения возраста, пола, продолжительности диабета и лечения или антропометрических измерений. Исходные характеристики первичных и вторичных исходов были равномерно распределены между двумя группами включенных пациентов.

Таблица I. Антропометрические, клинико-лабораторные показатели у исследуемых пациентов (M±SD)

FLI: жировой индекс печени; LS: жесткость печени; TC: общий холестерин; TG: триглицериды; АЛТ: аланинаминотрансфераза; АСТ: аспартатаминотрансфераза, GGT: гамма-глутамилтрансфераза; СД2: диабет 2 типа

Жировой индекс печени (FLI) субъектов на исходном уровне и после 8-недельного вмешательства представлены на рис. 1. В группе пробиотиков наша первичная конечная точка, FLI, значительно снизилась с 84,33±2,23 до 78,73±2,58 (р<0,001), но без изменений в группе плацебо (82,57±2,45 до 81,6±2,36; р=0,367) (рис. 1A, B). Мы также наблюдали значительные различия между средними изменениями FLI, выраженными в абсолютной величине (рис. 1С) или в процентах (рис. 1D) от исходного уровня до конца лечения в анализе ANCOVA.

Рис. 1. Анализ первичных результатов с акцентом на изменения FLI. A, B - внутригрупповой анализ изменений на исходном уровне и после вмешательства. Данные выражены в виде среднего ± SEM (A) и индивидуальных значений на исходном уровне и после 8 недель лечения. C, D - анализ межгрупповых средних изменений абсолютных значений (C) или процентов (D) от исходного уровня до конца лечения на протяжении всего исследования. Данные выражены как среднее ± стандартная ошибка среднего (SEM). ANCOVA использовался для выявления любых различий между двумя группами после вмешательства.

Рис. 2. Анализ первичных исходов с акцентом на изменения LS. A, B - внутригрупповой анализ изменений на исходном уровне и после вмешательства. Данные выражены в виде среднего ± SEM (A) и индивидуальных значений на исходном уровне и после 8 недель лечения. C, D - анализ межгрупповых средних изменений абсолютных значений (C) или процентов (D) от исходного уровня до конца лечения на протяжении всего исследования. Данные выражены как среднее ± стандартная ошибка среднего (SEM). ANCOVA использовался для выявления любых различий между двумя группами после вмешательства.

В обеих интервенционных группах было обнаружено небольшое незначительное снижение параметра LS, измеренного с помощью SWE (2A-D). Следовательно, показатель LS от исходного уровня до конца лечения снизился в группе пробиотиков (с 7,16 ± 0,2 до 6,76 ± 0,22; p = 0,052) более выраженно по сравнению с группой плацебо (с 7,28 ± 0,22 до 7,14 ± 0,26; p = 0,396) (Рис. 2А, B).

Рис. 3. Анализ вторичных исходов с акцентом на изменения аминотрансфераз (A, B - АЛТ; C, D – АСТ; F, E - GGT). A-F – внутригрупповой анализ изменений на исходном уровне и после вмешательства. Данные, выраженные в виде индивидуальных значений (A, C, E) или среднего ± SEM (B, D, F) на исходном уровне и после 8 недель лечения.

Анализ вторичных исходов (таблица II) показал, что прием пробиотиков значительно снижал уровень сывороточного AСТ - 12,6% (p <0,001) и GGT - 12,0% (p = 0,001), но не АЛТ (p = 0,562) (рис. 3A-F). Более того, эти изменения оставались значимыми при межгрупповом анализе средних изменений, выраженных в абсолютном значении или в процентах от исходного уровня до конца лечения. В группе плацебо сывороточный уровень аминотрансфераз, параметры липидного обмена и маркеры хронического системного воспалительного состояния после вмешательства изменились незначительно (таблица II).

Таблица II. Изменения параметров вторичных исходов между исходным уровнем и 8-й неделей (M±SD)

См. Сокращения в Таблице I.

Рис. 4. Анализ вторичных исходов с акцентом на показатели липидов (A, B – общий холестерин; C, D – триглицериды; E, F – холестерин ЛПНП; G, H – холестерин ЛПОНП). A-H – внутригрупповой анализ изменений на исходном уровне и после интервенционного вмешательства. Данные, выраженные в виде индивидуальных значений (A, C, E, G) или среднего ± SEM (B, D, F, H) в исходном состоянии и после 8 недель лечения.

Точно так же пробиотик приводит к значительному снижению TG на 0,58 ± 0,16 (р = 0,001), TC - 0,38 ± 0,10 (р = 0,001), ХС-ЛПНП - 0,35 ± 0,11 (р = 0,004) и ХС-ЛПОНП на 0,12 ± 0,05 (p = 0,033), соответственно, через 8 недель вмешательства (рис. 4A-H). Поэтому, когда мы сравнивали средние изменения от исходного уровня до конца лечения в группе плацебо и пробиотика, мы наблюдали значительные различия только для уровня TG; другие липидные параметры существенно не изменились (Таблица II).

Рис. 5. Анализ вторичных исходов с акцентом на изменения цитокинов (A, B - IL-1β; C, D - TNF-α; E, F – IL-8; G, H – IL-6). A-H – внутригрупповой анализ изменений на исходном уровне и после интервенционного вмешательства. Данные, выраженные в виде индивидуальных значений (A, C, E, G) или среднего ± SEM (B, D, F) в исходном состоянии и после 8 недель лечения.

Среди маркеров хронического системного воспалительного состояния только уровни TNF-α (7,53 ± 1,33 пг/мл, p <0,001) и IL-6 (4,63 ± 1,43 пг/мл, p = 0,003) значительно изменились после 8 недель лечения пробиотики. Анализ ANCOVA также подтвердил статистически значимые различия между двумя группами в отношении средних изменений уровней TNF-α и IL-6. Уровни других цитокинов существенно не изменились в обеих группах вмешательства (рис. 5A-H).

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящем рандомизированном плацебо-контролируемом одноцентровом исследовании впервые, насколько нам известно, использовались FLI и LS, измеренные с помощью SWE, в качестве основных первичных результатов для оценки эффективности живого пробиотика при введении один раз в день в течение 8 недель у пациентов с НАЖБП. Данные, полученные в ходе исследования, показывают, что добавление пробиотика приводит к значительному снижению FLI по сравнению с группой плацебо.

Снижение содержания жира в печени, измеренное с помощью протонно-магнитно-резонансной спектроскопии, также наблюдалось у пациентов с подтвержденной биопсией НАЖБП после 6 месяцев лечения пробиотической формулой Lepicol (Lactobacillus plantarum, Lactobacillus deslbrueckii, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bifhamnosobacillus и Bifhamnosobacillus rifhamnos) [26]. Согласно исследованию Wong et al. [26], добавление пробиотиков приводит к значительному снижению содержания внутрипеченочных триглицеридов (IHTG) после вмешательства, но остается неизменным в группе обычного ухода. Более того, у 60% пациентов, получавших пробиотики, уровень IHTG снизился более чем на 30% по сравнению с исходным уровнем [26].

Что касается другого первичного результата, незначительное снижение LS было отмечено в обеих группах вмешательства, но оно было более выраженным после введения пробиотика. Mofidi et al. [27] использовали, аналогично настоящему исследованию, транзиторную эластографию (FibroScan®) с измерениями стеатоза печени (оценка CAP) (количественная неинвазивная альтернатива биопсии) для оценки эффективности синбиотических добавок у пациентов с НАЖБП. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом клиническом исследовании стеатоз печени и уменьшение фиброза наблюдались в обеих группах; однако среднее снижение было значительно больше в группе синбиотиков, чем в группе плацебо (p <0,001) [27]. Значительное снижение LS, в отличие от нашего исследования, можно объяснить длительным периодом приема добавок (28 недель).

Эффективность пробиотических добавок, содержащих различные штаммы Lactobacillus и Bifidobacterium, при НАЖБП была показана ранее. Два недавних метаанализа, которые включали 4 РКИ с участием 134 пациентов с НАЖБП / НАСГ [28] и 9 РКИ с 535 случаями НАЖБП [29], соответственно, показали, что пробиотическая терапия значительно снизила АЛТ, АСТ, TC, ЛПВП и TNF-α по сравнению с группой плацебо с вариациями в разных популяциях пациентов. Кроме того, в метаанализе, проведенном Gao et al. [29], в дополнение к метаанализу, проведенному Ma et al. [28], включали исследования НАЖБП у детей и анализ TG. Статистические различия в ЛПНП, АЛТ, АСТ и ИМТ были обнаружены между двумя группами детей (p≤0,05) [29]. Значение TG значительно снизилось после введения пробиотиков только у пациентов с НАЖБП в Италии и Испании [29]. Напротив, в нашем исследовании значительное снижение TG, TC, XC-ЛПНП и ХС-ЛПОНП было обнаружено после 8 недель вмешательства с пробиотиками, но не с плацебо. Эти изменения, однако, оставались значимыми только для значения TG в межгрупповом анализе, когда мы сравнивали средние изменения от исходного уровня с помощью ANCOVA.

В нашем исследовании мы включили уровни АСТ, АЛТ и GGT в анализ оценки вторичных исходов. Мы наблюдали, что пробиотики значительно снижали активность АСТ и GGT, но не АЛТ (p = 0,562). Наши данные соответствуют исследованиям, опубликованным Malaguarnera et al. [30] и Mofidi et al. [27], в которых наблюдалось достоверное снижение только сывороточного уровня АСТ. Интересно, что в обоих случаях сообщалось о добавлении синбиотиков. В исследовании Malaguarnera et al. [30], пациенты с НАЖБП получали капсулы, содержащие Bifidobacterium longum с фруктоолигосахаридами. Mofidi et al. [27] использовали синбиотическую капсулу Protexin, содержащую 200 миллионов бактерий семи штаммов (Lactobacillus, Streptococcus thermophilus, Bifidobacterium), пребиотик (125 мг фруктоолигосахарида) и некоторые минералы и растения (гидрокси-пропил-метил-целлюлоза). Loguercio et al. (2002) в пилотном исследовании сообщили, что синбиотическое вмешательство с несколькими видами Lactobacillus (acidophilus, bifidus, rhamnosus, plantarum, salivarius, bulgaricus, lactis, casei и breve) в смеси с пребиотическим фруктоолигосахаридом и некоторыми витаминами снижает концентрацию в сыворотке крови только АЛТ у пациентов с НАЖБП [31]. В отличие от нашего исследования, только несколько клинических испытаний по использованию пробиотиков, содержащих различные штаммы Lactobacillus и Bifidobacterium, при НАЖБП у взрослых (Nabavi et al. 2014; Aller et al. 2011) [32, 33] и одно у детей (Famouri et al., 2017) показали значительное снижение сывороточных АЛТ и АСТ [34].

Среди маркеров хронического системного воспалительного состояния только уровни TNF-α и IL-6 значительно изменились как во внутрирупповом, так и в межгрупповом анализе. Предыдущие исследования показали, что кишечные бактерии, повышая проницаемость кишечника [35], определяют прямую активацию провоспалительных цитокинов через высвобождение липополисахарида (ЛПС). Это может привести к продукции свободных радикалов в печени, что может способствовать развитию НАЖБП и НАСГ [27, 28]. Эндотоксины активируют клетки Купфера в печени и увеличивают продукцию TNF-α и IL-6, которые способствуют возникновению фиброза печени [36]. Li et al. [37] сообщили, что пробиотики улучшают гистологию печени, снижают содержание общих жирных кислот в печени за счет снижения печеночной активности JNK, TNF-регулируемой стресс-киназы, которая способствует инсулинорезистентности печени. Наше исследование также подтверждает тот факт, что пробиотики положительно влияют на снижение уровней TNF-α и IL-6 у пациентов с НАЖБП.

Общими ограничениями нашего исследования были использование метода УЗИ вместо биопсии в качестве диагностического критерия НАЖБП, небольшой размер выборки и отсутствие долгосрочного наблюдения.

Другой возможный фактор, который мог повлиять на окончательную интерпретацию результатов, - это использование метформина. В свете последних данных известно, что метформин обладает плейотропными эффектами помимо снижения уровня глюкозы, включая улучшение липидных профилей, GLP-1, желчных кислот и микробиоты кишечника [38]. Лечение метформином увеличивало относительное количество Akkermansia muciniphila и Clostridium cocleatum в мышиной модели диеты с высоким содержанием жиров [39]. Более того, в двойном слепом РКИ лечение наивных мышей с СД2 в течение 4 месяцев показало, что метформин оказывает сильное влияние на микробиом кишечника по сравнению с плацебо. Перенос образцов кала от доноров, получавших метформин, мышам, лишенным микробов, улучшил толерантность к глюкозе у мышей, которые получали измененную метформином микробиоту [40]. Чтобы избежать воздействия метформина, в нашем исследовании мы рандомизировали равные доли пациентов, получавших стабильную дозу препарата не менее чем за 4 недели до начала исследования. Более того, средняя доза метформина была хорошо сбалансирована между группой пробиотика и группой плацебо (Таблица I).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наши данные на людях подтверждают выводы предыдущих доклинических исследований. Наше клиническое испытание продемонстрировало, что пробиотик Symbiter может значительно снизить жир в печени, активность аминотрансфераз и уровни TNF-α и IL-6 у пациентов с НАЖБП. Модуляция микробиоты кишечника представляет собой новый метод лечения НАЖБП, и длительный прием пробиотиков, а также метаболомный анализ микрофлоры кишечника должны быть проверены в более крупных исследованиях.

Дополнительная информация:

• НАЖБП, метаболизм триптофана и микробиом
• Связь микробиоты кишечника и заболеваний печени
• НАЖБП / НАСГ & микробиом кишечника
• Влияние микробиома на неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП)
• Микробиом кишечника человека и заболевания печени: от корреляции к причинно-следственной связи
• Стеатоз печени, ось кишечник-печень и микробиом
• НАЖБП, кишечный микробиом и пробиотики
• НАЖБП, ЛПС и окислительный стресс: нутрицевтические и пробиотические подходы к лечению
• Печень обезжиривают пробиотики
• Лечение неалкогольной жировой болезни печени пробиотиками
• Аутоиммунный гепатит и кишечная микробиота
• Гепатоцеллюлярная карцинома и кишечный микробиом
• Снижение риска гепатокарциномы с помощью лакто- и пропионовокислых бактерий
• Неалкогольная жировая болезнь печени. Взаимосвязь с кишечной микробиотой
• Фруктоза - кишечная проницаемость - НАЖБП
• НАЖБП может контролироваться индолом
• Кишечные бактерии Klebsiella pneumonia могут вызывать НАЖБП
• Связь между кишечными бактериями и противоопухолевыми иммунными реакциями в печени

Литература

1. Nascimbeni F, Pais R, Bellentani S, et al. From NAFLD in clinical practice to answers from guidelines. J Hepatol 2013;59:859-871.
2. Kobyliak N, Abenavoli L. The role of liver biopsy to assess non-alcoholic fatty liver disease. Rev Recent Clin Trials 2014;9:159-169.
3. Weston SR, Leyden W, Murphy R, et al. Racial and ethnic distribution of nonalcoholic fatty liver in persons with newly diagnosed chronic liver disease. Hepatology 2005;41:372-379.
4. Musso G, Gambino R, Cassader M, Pagano G. Meta-analysis: natural history of nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) and diagnostic accuracy of non-invasive tests for liver disease severity. Ann Med 2011;43:617-649.
5. Mykhalchyshyn G, Kobyliak N, Bodnar P. Diagnostic accuracy of acylghrelin and it association with non-alcoholic fatty liver disease in type 2 diabetic patients. J Diabetes Metab Disord 2015;14:44.
6. Marchesini G, Brizi M, Bianchi G, Tomassetti S, Zoli M, Melchionda N. Metformin in non-alcoholic steatohepatitis. Lancet 2001;358:893-894.
7. Promrat K, Lutchman G, Uwaifo GI, et al. A pilot study of pioglitazone treatment for nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology 2004;39:188-196.
8. Sanyal AJ, Chalasani N, Kowdley KV, et al. Pioglitazone, vitamin E, or placebo for nonalcoholic steatohepatitis. N Engl J Med 2010;362:1675-1685.
9. Chalasani NP, Sanyal AJ, Kowdley KV, et al. Pioglitazone versus vitamin E versus placebo for the treatment of non-diabetic patients with nonalcoholic steatohepatitis: PIVENS trial design. Contemp Clin Trials 2009;30:88-96.
10. Rallidis LS, Drakoulis CK, Parasi AS. Pravastatin in patients with nonalcoholic steatohepatitis: results of a pilot study. Atherosclerosis 2004;174:193-196.
11. Rinella ME, Koppe S, Brunt EM, Elias M, Gottstein J, Green RM. Pentoxifylline improves ALT and histology in patients with NASH: a double-blind placebo controlled trial. Gastroenterology 2009;136 Suppl 1:88-89.
12. Kobyliak N, Conte C, Cammarota G, et al. Probiotics in prevention and treatment of obesity: a critical view. Nutr Metab (Lond) 2016;13:14.
13. Backhed F, Ding H, Wang T, et al. The gut microbiota as an environmental factor that regulates fat storage. Proc Natl Acad Sci U S A 2004;101:15718-15723.
14. Kobyliak N, Virchenko O, Falalyeyeva T. Pathophysiological role of host microbiota in the development of obesity. Nutr J 2016;15:43.
15. Velayudham A, Dolganiuc A, Ellis M, et al. VSL#3 probiotic treatment attenuates fibrosis without changes in steatohepatitis in a diet-induced nonalcoholic steatohepatitis model in mice. Hepatology 2009;49:989-997.
16. Kobyliak N, Falalyeyeva T, Beregova T, Spivak M. Probiotics for  experimental obesity prevention: focus on strain dependence and viability of composition. Endokrynol Pol 2017;68:659-667.
17. Sugatani J, Wada T, Osabe M, Yamakawa K, Yoshinari K, Miwa M. Dietary inulin alleviates hepatic steatosis and xenobiotics-induced liver injury in rats fed a high-fat and high-sucrose diet: association with the suppression of hepatic cytochrome P450 and hepatocyte nuclear factor 4α expression. Drug Metab Dispos 2006;34:1677-1687.
18. Raso GM, Simeoli R, Iacono A, et al. Effects of a Lactobacillus paracasei B21060 based synbiotic on steatosis, insulin signaling and toll-like receptor expression in rats fed a high-fat diet. J Nutr Biochem 2014;25:81-90.
19. Kobyliak N, Falalyeyeva T, Bodnar P, Beregova T. Probiotics supplemented with omega-3 fatty acids are more effective for hepatic steatosis reduction in an animal model of obesity. Probiotics Antimicrob Proteins 2017;9:123-130.
20. Kobyliak N, Abenavoli L, Falalyeyeva T, Beregova T. Efficacy of Probiotics and Smectite in Rats with Non-Alcoholic Fatty Liver Disease. Ann Hepatol 2018;17:153-161.
21. Kobyliak N, Falalyeyeva T, Virchenko O, et al. Comparative experimental investigation on the efficacy of mono- and multiprobiotic strains in nonalcoholic fatty liver disease prevention. BMC Gastroenterol 2016;16:34.
22. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association. Hepatology 2012;55:2005-2023.
23. Hamaguchi M, Kojima T, Itoh Y, et al. The Severity of ultrasonographic findings in nonalcoholic fatty liver disease reflects the metabolic syndrome and visceral fat accumulation. Am J Gastroenterol 2007;102:2708-2715.
24. Bedogni G, Bellentani S, Miglioli L, Passalacqua M, Castiglione A, Tiribelli C. The Fatty Liver Index: a simple and accurate predictor of hepatic steatosis in the general population. BMC Gastroenterol 2006;6:33.
25. Friedewald WT, Levy RI, Fredrickson DS. Estimation of the concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma, without use of the preparative ultracentrifuge. Clin Chem 1972;18:499-502.
26. Wong VW, Won GL, Chim AM, et al. Treatment of nonalcoholic steatohepatitis with probiotics. A proof-of-concept study. Ann Hepatol 2013;12:256-262.
27. Mofidi F, Poustchi H, Yari Z, et al. Synbiotic supplementation in lean patients with non-alcoholic fatty liver disease:a pilot, randomised, double-blind, placebo-controlled, clinical trial. Br J Nutr 2017;117:662-668.
28. Ma YY, Li L, Yu CH, Shen Z, Chen LH, Li YM. Effects of probiotics on nonalcoholic fatty liver disease: a meta-analysis. World J Gastroenterol 2013;19:6911-6918.
29. Gao X, Zhu Y, Wen Y, Liu G, Wan C. Efficacy of probiotics in nonalcoholic fatty liver disease in adult and children: A meta-analysis of randomized controlled trials. Hepatol Res 2016;46:1226-1233.
30. Malaguarnera M, Vacante M, Antic T, et al. Bifidobacterium longum with fructo-oligosaccharides in patients with non alcoholic steatohepatitis. Dig Dis Sci 2012;57:545-553.
31. Loguercio C, De Simone T, Federico A, et al. Gut-liver axis: a new point of attack to treat chronic liver damage? Am J Gastroenterol 2002;97:2144-2146.
32. Nabavi S, Rafraf M, Somi MH, Homayouni-Rad A, Asghari-Jafarabadi M. Effects of probiotic yogurt consumption on metabolic factors in individuals with nonalcoholic fatty liver disease. J Dairy Sci 2014;97:7386-7393.
33. Aller R, De Luis DA, Izaola O, et al. Effect of a probiotic on liver aminotransferases in nonalcoholic fatty liver disease patients: a double blind randomized clinical trial. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2011;15:1090-1095.
34. Famouri F, Shariat Z, Hashemipour M, Keikha M, Kelishadi R. Effects of Probiotics on Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Obese Children and Adolescents. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017;64:413-417.
35. Brun P, Castagliuolo I, Di Leo V, et al. Increased intestinal permeability in obese mice: new evidence in the pathogenesis of nonalcoholic steatohepatitis. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2007;292:G518-G525.
36. Solga SF, Diehl AM. Non-alcoholic fatty liver disease: lumen-liver interactions and possible role for probiotics. J Hepatol 2003;38:681-687.
37. Li Z, Yang S, Lin H, et al. Probiotics and antibodies to TNF inhibit inflammatory activity and improve nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2003;37:343–350.
38. Napolitano A, Miller S, Nicholls AW, et al. Novel Gut-Based Pharmacology of Metformin in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. PLoS One 2014;9:e100778
39. Lee H, Ko G. Effect of metformin on metabolic improvement and gut microbiota. Appl Environ Microbiol 2014.
40. Wu H, Esteve E, Tremaroli V, et al. Metformin alters the gut microbiome of individuals with treatment-naive type 2 diabetes, contributing to the therapeutic effects of the drug. Nat Med 2017.

Будьте здоровы!