Микроэлемент Железо

 ЖЕЛЕЗО и ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТ

Часть 1. Роль железа в организме Причины железодефицита Усвояемость железа Последствия железодефицита Внешние проявления железодефицита Нормы железа и гемоглобина в организме Таблица 1. Рекомендуемая норма потребления железа по МР 2.3.1.2432-08 Железодефицитная анемия (ЖДА) Причины и симптомы анемии Железодефицит у детей Симптомы железодефицита у младенцев Причины железодефицита у младенцев Часть 2. Железо: данные информационный бюллетеня для медработников США Рекомендуемые потребления железа Таблица 2. Рекомендуемые диетические нормы для железа Источники железа Питание и железо Таблица 3. Некоторые пищевые источники железа

Пищевые добавки с железом Потребление железа и его статус Железодефицит Группы риска недостаточности железа Беременные женщины Младенцы и маленькие дети Женщины с тяжелым менструальным кровотечением Частые доноры крови Люди с раком Люди с желудочно-кишечными расстройствами или перенесшие желудочно-кишечные операции Люди с сердечной недостаточностью Железо и здоровье ЖДА у беременных женщин ЖДА у детей раннего возраста Анемия хронического заболевания Риски для здоровья от чрезмерного железа Таблица 4: Допустимые верхние уровни потребления железа Взаимодействие железа с лекарствами Дополнительная информация об анемии Литература Часть 3. Железодефицит и железосодержащая пробиотическая БАД

РОЛЬ ЖЕЛЕЗА ДЛЯ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА

Несмотря на малое содержание железа в организме человека (2-5 г у взрослых и 340-400 мг у новорожденных), по своей значимости оно является уникальным микроэлементом. Входя в состав крови, железо участвует в переносе кислорода от легких ко всем тканям, органам и системам нашего организма. Непосредственную доставку кислорода к каждой клетке осуществляет входящее в состав крови специальное белковое соединение гемоглобин. Это железо легко вступает в связь с кислородом и именно соединение кислорода с железом окрашивает кровь в красный цвет.

Кислород - это окислитель. Однако в данном случае никакого окисления железа не происходит. Ион железа как бы притягивает молекулу кислорода и доставляет к месту окисления. За это свойство английский физиолог, один из основателей науки о дыхании Дж. Баркрофт, назвал гемоглобин "самым удивительным веществом в мире".

Красные кровяные тельца (эритроциты) содержащие миллионы молекул гемоглобина, выступают в роли «курьеров», которые от легких к клеткам доставляют кислород, а от клеток к легким -  углекислоту. Но не весь кислород, доставленный гемоглобином, сразу расходуется. Часть остается про запас. В экстренной ситуации, при большой физической нагрузке, мышцам может не хватаь кислорода, тогда он будет поступать из запаса. Роль таких запасников в мышцах играет гемосодержащий белок – миоглобин.

Дефицит железа – недостаточное содержание железа в организме. При длительно текущем железодефиците в организме образуется недостаточное количество гемоглобина и как правило развивается  (ЖДА) - железодефицитная анемия (малокровие). 

Анемией называется клинико-гематологический синдром, характеризующийся уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина в крови. Среди различных анемических состояний железодефицитные анемии являются самыми распространенными и составляют 80% от всех анемий.

ПРИЧИНЫ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТА

Дефицит железа, или Железодефицит, — это состояние, при котором организму не хватает железа для удовлетворения своих потребностей. Железо присутствует во всех клетках человеческого тела и выполняет несколько жизненно важных функций, таких как перенос кислорода к тканям из легких в качестве ключевого компонента белка гемоглобина, действие в качестве транспортной среды для электронов внутри клеток в виде цитохромов, и облегчение кислородных ферментативных реакций в различных тканях. Слишком малое количество железа может помешать этим жизненно важным функциям и привести к заболеваемости и смерти.

Причины железодефицита можно разделить на три группы: потеря железа (кровопотеря), недостаточное всасывание железа из желудочно-кишечного тракта, недостаточное поступление железа с пищей, другие причины. 

Причины кровопотери:

• Явная кровопотеря, связанная с травмами, оперативными вмешательствами
• Кровопотери, связанные с заболеваниями (язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, геморроидальные кровотечения…)
• Менструальные кровотечения
• Донорство

Причины недостаточного всасывания железа:

• Атрофический гастрит
• Инфицированность хеликобактер
• Целиакия

Причины недостаточного поступления железа:

• Вегетарианство, веганство
• Иные несбалансированные диеты
• Плохие социально-экономические условия

Другие причины железодефицита:

• Внутрисосудистый гемолиз с потерей железа через мочевыводящие пути
• Гемолиз, связанный с имплантацией искусственных клапанов сердца
• Ночная пароксизмальная гемоглобинурия
• Оперативные вмешательства по поводу ожирения (шунтирование желудка)

УСВОЯЕМОСТЬ ЖЕЛЕЗА

Различают два вида железа - гемовое (входит в состав гемоглобина) и негемовое. Гемовое железо содержится в мясе (особенно много его в печени и почках), негемовое - в растительной пище. Если гемовое железо усваивается хорошо, то негемовое значительно хуже. Чтобы организм лучше усвоил его, железо должно быть обязательно двухвалентным (Fe²⁺), трехвалентное не усваивается вообще. А для преобразования трехвалентного железа в двухвалентное нужен витамин С. Витамин С, витамин В12, пепсин, медь способствуют усвоению железа, особенно если они поступают из животных источников. В тоже время избыток кальция (молочные продукты), избыток танинов (чай, кофе, красное вино, какао, кока-кола), а также фосфаты, входящие в состав яиц, сыра и молока, ухудшают его усвоение. Витамин Е и цинк в высоких концентрациях также снижают усвоение железа. Некоторые продукты (например, содержащие фитин и разные пищевые волокна) «связывают» железо и выводят его из организма через кишечник. В рафинированных же продуктах (очищенных или подвергшихся длительной кулинарной обработке) образуются плохо растворимые соединения железа, которые практически не усваиваются.

ПОСЛЕДСТВИЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТА

Последствия железодефицита (ЖД) очень неприятны, так как любой недостаток железа в организме нарушает снабжение клеток кислородом. В результате этого:

• развивается железодефицитная анемия (малокровие);
• снижается иммунитет и, как следствие этого, увеличивается риск инфекционных заболеваний;
• у детей происходит задержка роста и умственного развития, повышается утомляемость и снижается успеваемость;
• взрослые ощущают постоянную усталость;
• происходят нежелательные изменения в тканях и органах.

Особой ранимостью при ЖД подвержены эпителиальные ткани: кожа, слизистые оболочки полости рта, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и дыхательных путей. Одной из причин различных дерматитов, экзем и других заболеваний кожи может служить именно ЖД. Нарушение слизистой ЖКТ сопровождается нарушением процесса всасывания питательных веществ. Вероятность кишечных инфекций и ОРЗ при ЖД увеличивается в 1,5-2 раза.

Вовлечение в патологический процесс центральной нервной системы (ЦНС) при ЖД подтверждается отставанием психомоторного развития детей, обеднением их эмоциональной сферы с преобладанием плохого настроения, вялости, раздражительности, плаксивости. У школьников значительно снижается способность к концентрации внимания, они быстро утомляются, у них снижается индекс интеллектуальности. Кроме того, могут наблюдаться понижение артериального давления, частые головокружения и учащенное сердцебиение.

У детей первых 5 лет жизни диагноз анемия ставится при уровне гемоглобина в крови ниже 110 г/л, у детей старше 5 лет и взрослых - при уровне ниже 120 г/л.

Внешние проявления железодефицита

1. Слабость, головокружения, плохая переносимость физической нагрузки, головная боль, учащенное сердцебиение, боль в языке, сухость во рту, атрофия сосочков языка, синеватые белки глаз, алопеция.
2. Не редко наблюдается извращенный вкус: пакофагия (желание есть лед), геофагия (желание есть землю, глину), амилофагия (желание есть бумагу, крахмал).
3. Железодефицит может усугублять течение сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, деменции.
4. Не редко встречается синдром беспокойных ног, заключающийся в дискомфорте в ногах в покое, проходящий в движении.
5. Дефицит железа ассоциируется с битурией, покраснением мочи после употребления свеклы.
6. Бледность кожных покровов и слизистых оболочек, синюшность губ, сухость кожи, ломкость волос и ногтей, стоматиты, частые ОРЗ
7. Снижение аппетита, снижение эмоционального тонуса
8. Гипотония мышц, одышка, тахикардия
9. Расстройство пищеварения, неустойчивый стул
10. Недержание мочи при смехе и чихании, ночное недержание мочи у детей
11. Отставание в физическом и психическом развитии у детей

НОРМЫ ЖЕЛЕЗА И ГЕМОГЛОБИНА В ОРГАНИЗМЕ

Железо. В нашем теле содержится от 2 до 5 г железа в зависимости от уровня гемоглобина, веса, роста, пола, возраста. Особенно его много в гемоглобине крови - 2/3 от общего количества, остальное запасено в тканях и внутренних органах, в основном в печени.

Взрослому мужчине, чтобы избежать анемии, достаточно восполнять его ежедневные потери, которые составляют в среднем 1 мг в сутки. Но чтобы восполнить это количество, организм должен получить гораздо больше, тат как из всего поступающего в организм железа усваивается в среднем только 10%. Поэтому, чтобы усвоился 1 мг, нужно из разных продуктов получить 10 мг железа. Это и есть норма взрослого мужчины.

У женщин детородного возраста потребность в нем больше, чем у мужчин. Небеременной женщине необходимо получать 18 мг железа в сутки. Это связано с тем, что женщины регулярно теряют значительное количество его во время менструаций. А во время беременности железа требуется еще больше.

Детскому организму железо необходимо как для кроветворения, так и для формирования растущих тканей, поэтому у детей потребность в нем (в расчете на 1 кг веса) больше, чем у взрослых.

Физиологические потребности в ЖЕЛЕЗЕ согласно  Методическим рекомендациям МР 2.3.1.2432-08 о нормах физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации:

• Верхний допустимый уровень потребления железа не установлен.
  
• Физиологическая потребность для взрослых – 10 мг/сутки (для мужчин) и 18 мг/сутки (для женщин).
• Физиологическая потребность детей – от 4 до 18 мг/сутки.

Таблица 1. Рекомендуемая суточная норма потребления железа в зависимости от возраста (мг):

	Возраст	Суточная потребность в железе, (мг)
Грудные дети	0 - 3 мес.	4
	4 - 6 мес.	7
	7 - 12 мес.	10
Дети от 1 года до 11 лет	1 — 3	10
	3 — 7	10
	7 — 11	12
Мужчины (мальчики, юноши)	11 — 14	12
	14 — 18	15
	> 18	10
Женщины (девочки, девушки)	11 — 14	15
	14 — 18	18
	> 18	18
	Беременные	33
	Кормящие	18

Гемоглобин. Основная часть проблем у пациентов возникает из-за разного восприятия норм гемоглобина. Норма гемоглобина, пожалуй, самое спорное из всех значений в медицине.. Многие врачи в своей практике применяют нормативы содержания гемоглобина в крови, предложенные ВОЗ (нижняя граница для женщин 120 г/л, для мужчин 130 г/л), забывая, что эти нормативы не имеют отношения к болезни, а используется только для оценки питания на определенной территории. При этом следует учитывать, что и эти нормы достаточно условны - есть ряд категорий, для которых данные нормы применять нужно с известной долей допуска, это:

• Курящие
• Люди, живущие в высокогорье
• Спортсмены
• Пациенты, страдающие хроническими заболеваниями
• Пожилые люди

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

Железодефицитная анемия (ЖДА) - это анемия, вызванная недостатком железа. Анемия определяется как уменьшение количества эритроцитов или количества гемоглобина в крови. Когда начало протекает медленно, симптомы часто расплывчаты, такие как чувство усталости, слабости, одышки или снижение способности к физическим упражнениям. Анемия, которая возникает быстро, часто имеет более серьезные симптомы, в том числе: спутанность сознания, ощущение, что человек вот-вот потеряет сознание, или повышенная жажда. Анемия обычно бывает значительной до того, как человек становится заметно бледным. У детей с железодефицитной анемией могут быть проблемы с ростом и развитием. Могут быть дополнительные симптомы в зависимости от основной причины.

ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ АНЕМИИ

Средняя продолжительность жизни эритроцитов – 100 дней, соответственно, анемия возникает по причине несоответствия скорости продукции эритроцитов и их потере по любой причине, соответственно все причины можно разделить на условные группы:

• сниженная продукция в связи с дефицитом чего-либо. В группе риска находятся люди, придерживающиеся каких-либо ограничений в питании (не важно, из религиозных соображений или по бедности...) или страдающие заболеваниями ЖКТ (например, хеликобактерная инфекция)
• укорочение продолжительсности жизни эритроцита - то есть гемолиз, врожденный и приобретенный, в том числе вследствие отравления, например, свинцом...
• вследствие кровопотери, как острой, так и хронической
• вследствие угнетения\истощения костного мозга
• перераспределительная - анемия хронических заболеваний.

Нарушение продукции эритроцитов: производство эритроцитов зависит от уровня многих компонентов; вот некоторые из них: 

• Железо
• Витамин В₁₂ (в т.ч. синтезируется пропионовокислыми бактериями)
• Фолиевая кислота (в т.ч. синтезируется пропионовокислыми бактериями)
• Гормоны
• Эритропоэтин

Соответственно, недостаточность любого из этих факторов приведет к анемии. Это может быть связано как с алиментарными причинами (например, недостаточно поступление железа в организм), так и с сопутствующими заболеваниям (например, гипотиреоз, гипогонадизм, хроническая почечная недостаточность и т.д.). 

Симптомы анемии обусловлены тем, что кровь не справляется с одной из основных своих функций – доставкой кислорода к органам и тканям. Чаще всего, пациенты с анемией жалуются на учащенное сердцебиение, одышку, быструю утомляемость, шум в ушах, головокружения, обмороки, шаткость походки.  Женщины имеют менее выраженную симптоматику в сравнении с мужчинами.

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТ У ДЕТЕЙ

Железодефицит – одна из самых распространенных пищевых недостаточностей у детей.

Потребность детского организма в железе

• Новорожденные: 1 мг/кг, но не более 15 мг в сутки. 
• Недоношенные новорожденные: 2-4 мг/кг, но не более 15 мг в сутки 
• Дети от 1 года до 3 лет: 7 мг/день 
• Дети от 4 до 8 лет: 10 мг/день 
• Дети от 9 до 13 лет: 8 мг/день 

Симптомы железодефицита у младенцев

У новорожденных и детей младшего возраста в отсутствии железодефицитной анемии явных симптомов дефицита железа не наблюдается. По мере взросления могут проявляться следующие симптомы: 

• Быстрая утомляемость 
• Учащенное сердцебиение (тахикардия) 
• Учащенное дыхание (тахипноэ) 

В случаях тяжелого железодефицита могут выявляться задержка физического и психического и умственного  развития ребенка. Железодефицит у детей ассоциируется с повышенным риском тромбоза. 

Причины железодефицита у младенцев

Основными причинами развития дефицита железа у детей это: 

• Недоношенность 
• Железодефицит у матери 
• Недостаточное поступление железа 
• Геморрагические события в родах или раннем послеродовом периоде 
• Заболевание пищеварительного тракта у ребенка 

Следует заметить, что дети, которых кормят цельным коровьим или козьим молоком, имеют значительно больший риск развития железодефицита в сравнении с детьми находящимися на грудном или искусственном вскармливании специальными смесями. Железодефицит может развиться и при оптимальном рационе питания из-за нарушений всасывания железа в тонком кишечнике. Поэтому нормализация микрофлоры ЖКТ с помощью пробиотиков и использование биодоступных форм железа способствуют более эффективному устранению железодефицита. Здесь, например, интерес вызывает Fe²⁺ содержащий пробиотик Гемопропиовит, а также концентрат сывороточных белков, обогащенный железом.

---

*ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ЖЕЛЕЗЕ ИЗ ИНФОРМАЦИОННОГО БЮЛЛЕТЕНЯ ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ (США)

ЖЕЛЕЗО

Железо - это минерал, который естественным образом присутствует во многих продуктах, добавляется в некоторые пищевые продукты и доступен в качестве пищевой добавки. Железо является важным компонентом гемоглобина, белка эритроцитов, который переносит кислород из легких в ткани [1]. Как компонент миоглобина, другого белка, обеспечивающего кислород, железо поддерживает метаболизм мышц и здоровую соединительную ткань [2]. Железо также необходимо для физического роста, неврологического развития, клеточного функционирования и синтеза некоторых гормонов [2,3].

Пищевое железо имеет две основные формы: гем и негем [1]. Растения и обогащенные железом продукты содержат только негемовое железо, тогда как мясо, морепродукты и птица содержат как гемовое, так и негемовое железо [2]. Гемовое железо, которое образуется, когда железо соединяется с протопорфирином IX, составляет от 10% до 15% общего потребления железа в западных популяциях [3-5].

• Гем (синоним железопорфирин) - комплексное соеди­нение пигмента протопорфирина с ионом двухвалентного железа. Является небелковой частью молекулы гемоглобина. Гем входит в состав гемоглобина, миоглобина, некоторых ферментов (цитохромов, каталазы, лактопероксидазы). Железо, входящее в эти соединения, принято называть гемовым железом. Гемовое железо значительно лучше усваивается организмом, чем ионизированное или железо, не входящее в соединение с протопорфирином.
• Протопорфирин - пигмент, синтезируемый в организме из янтарной кислоты и глицина. Имеет высокую тропность к ионам двухвалентного железа.

Большая часть от 3 до 4 граммов элементарного железа у взрослых находится в гемоглобине [2]. Большая часть оставшегося железа хранится в виде ферритина или гемосидерина (продукта распада ферритина) в печени, селезенке и костном мозге или находится в миоглобине в мышечной ткани [1,5]. Трансферрин является основным белком в крови, который связывается с железом и транспортирует его по всему организму. Люди обычно теряют лишь небольшое количество железа в моче, кале, желудочно-кишечном тракте и коже. Потери больше у менструирующих женщин из-за потери крови. Гепсидин, циркулирующий пептидный гормон, является ключевым регулятором как всасывания железа, так и распределения железа по всему организму, в том числе в плазме [1,2,6].

Оценка состояния железа практически полностью зависит от гематологических показателей [7]. Однако эти показатели недостаточно чувствительны или специфичны для адекватного описания всего спектра статуса железа, что может осложнить диагностику дефицита железа. Дополнительный подход заключается в рассмотрении того, как потребление железа из рациона и биологически активных добавок сравнивается с рекомендуемым потреблением.

Дефицит железа прогрессирует от истощения запасов железа (умеренный дефицит железа) до железодефицитного эритропоэза (продукция эритроцитов) и, наконец, до железодефицитной анемии (ЖДА) [8,9]. При железодефицитном эритропоэзе (также известном как маргинальный дефицит железа) запасы железа истощаются, а насыщение трансферрина снижается, но уровень гемоглобина обычно находится в пределах нормы. ЖДА характеризуется низкой концентрацией гемоглобина, а также снижением гематокрита (доли эритроцитов в крови по объему) и среднего корпускулярного объема (мера размера эритроцитов) [2,10].

Концентрация ферритина в сыворотке, измеряющая запасы железа в организме, в настоящее время является наиболее эффективным и экономичным тестом для диагностики дефицита железа [11-13]. Поскольку уровень ферритина в сыворотке крови снижается во время первой стадии истощения железа, он может идентифицировать низкий уровень железа до начала ЖДА [7,9,14]. Концентрация ферритина в сыворотке ниже 30 мкг / л указывает на дефицит железа, а значение ниже 10 мкг / л указывает на ЖДА [15]. Однако сывороточный ферритин подвержен влиянию воспаления (например, из-за инфекционного заболевания), которое повышает концентрацию сывороточного ферритина [16].

Гемоглобин и гематокритные тесты являются наиболее часто используемыми мерами для скрининга пациентов на дефицит железа, даже если они не чувствительны и не специфичны [5,7,17]. Часто концентрации гемоглобина сочетаются с измерениями ферритина в сыворотке крови для выявления ЖДА [7]. Концентрация гемоглобина ниже 11 г / дл у детей в возрасте до 10 лет или ниже 12 г / дл у лиц в возрасте 10 лет и старше предполагают ЖДА [8]. Нормальные значения гематокрита составляют примерно от 41 до 50% у мужчин и от 36 до 44% у женщин [18].

Рекомендуемые потребления железа

Рекомендации по потреблению железа и других питательных веществ приводятся в справочных документах по питанию (DRI), разработанных Советом по пище и питанию (FNB) в Институте медицины (IOM) Национальных академий (бывшая Национальная академия наук) [5]. DRI - это общий термин для набора контрольных значений, используемых для планирования и оценки потребления питательных веществ здоровыми людьми. Эти значения, которые различаются по возрасту и полу, включают в себя:

• Рекомендуемая диета (RDA): среднесуточный уровень потребления, достаточный для удовлетворения потребности в питательных веществах почти у всех (97–98%) здоровых людей; часто используется для планирования диетически адекватных диет для людей.
• Адекватное потребление (AI): Предполагается, что потребление на этом уровне обеспечивает адекватность питания; устанавливается, когда доказательств недостаточно для разработки RDA.
• Расчетная средняя потребность (EAR): среднесуточный уровень потребления, рассчитанный для удовлетворения потребностей 50% здоровых людей; обычно используется для оценки потребления питательных веществ группами людей и планирования для них диетически адекватных диет; может также использоваться для оценки потребления питательных веществ индивидуумами.
• Допустимый верхний уровень потребления (UL): максимальная суточная доза, которая вряд ли приведет к неблагоприятным последствиям для здоровья.

В таблице 2 перечислены текущие RDAs железа для невегетарианцев. RDA для вегетарианцев в 1,8 раза выше, чем для людей, которые едят мясо. Это связано с тем, что гемовое железо из мяса более биодоступно, чем негемовое железо из растительных продуктов, а мясо, птица и морепродукты увеличивают усвоение негемового железа [5].

Для младенцев от рождения до 6 месяцев FNB установил AI для железа, который эквивалентен среднему потреблению железа у здоровых грудных детей.

Таблица 2: Рекомендуемые диетические нормы (RDAs) для железа [5]
Возраст	Мужской	Женский	Беременность	Лактация
Рождение до 6 месяцев	0,27 мг*	0,27 мг*
7-12 месяцев	11 мг	11 мг
1-3 года	7 мг	7 мг
4-8 лет	10 мг	10 мг
9-13 лет	8 мг	8 мг
14-18 лет	11 мг	15 мг	27 мг	10 мг
19-50 лет	8 мг	18 мг	27 мг	9 мг
51-летний	8 мг	8 мг

* Адекватное потребление (AI)

Источники железа

Питание и железо

Самые богатые источники гемового железа в рационе включают постное мясо и морепродукты [19]. Пищевые источники негемового железа включают орехи, бобы, овощи и обогащенные зерновые продукты. В Соединенных Штатах около половины пищевого железа поступает из хлеба и зерновых продуктов [2,3,5]. Грудное молоко содержит железо с высокой биодоступностью, но в количествах, которые недостаточны для удовлетворения потребностей детей старше 4-6 месяцев [2,20].

В Соединенных Штатах, Канаде и многих других странах пшеничная и другая мука обогащены железом [21,22]. Детские смеси обогащены 12 мг железа на литр [20].

Гемовое железо имеет более высокую биодоступность, чем негемовое железо, а другие диетические компоненты оказывают меньшее влияние на биодоступность гема, чем негемовое железо [3,4]. Биодоступность железа составляет приблизительно 14-18% от смешанных диет, которые включают значительное количество мяса, морепродуктов и витамина С (аскорбиновой кислоты, которая увеличивает биодоступность негемового железа) и от 5% до 12% от вегетарианской диеты [2, 4]. В дополнение к аскорбиновой кислоте мясо, птица и морепродукты могут усиливать абсорбцию негемового железа, тогда как фитат (присутствующий в зерне и бобах) и некоторые полифенолы в некоторых продуктах питания неживотного происхождения (таких как злаки и бобовые) оказывают противоположное действие [4]. В отличие от других ингибиторов всасывания железа, кальций может снижать биодоступность как негемового, так и гемового железа. Тем не менее, эффекты усилителей и ингибиторов поглощения железа ослабляются типичной смешанной западной диетой, поэтому они мало влияют на состояние железа у большинства людей.

Несколько пищевых источников железа перечислены в Таблице 3. Некоторые растительные продукты, которые являются хорошими источниками железа, такие как шпинат, имеют низкую биодоступность железа, поскольку они содержат ингибиторы усвоения железа, такие как полифенолы [23,24].

Таблица 3: Некоторые пищевые источники железа [25]
Еда (1 унция = 28,35 грамм, 1 стакан = 237 мл = 8 жидких унций)	Миллиграммы на порцию	Процент DV*
Устрицы восточные, приготовленные на пару, 3 унции	8	44
Фасоль белая консервированная, 1 стакан	8	44
Шоколад, темный, 45%-69% сухих веществ какао, 3 унции	7	39
Говяжья печень, жареная на сковороде, 3 унции	5	28
Чечевица отварная и сливная, 1/2 стакана	3	17
Шпинат, отварной и сливной, 1/2 стакана	3	17
Тофу, твердый, 1/2 стакана	3	17
Фасоль консервированная, 1/2 стакана	2	11
Сардины, атлантические, консервированные в масле, высушенные твердые частицы с костями, 3 унции	2	11
Нут отварной и сливной, 1/2 стакана	2	11
Помидоры консервированные тушеные, 1/2 стакана	2	11
Говядина, огузок, мясо, обрезанное до 1/8" жира, 3 унции	2	11
Картофель, запеченный, мякоть и кожура, 1 средняя картофелина	2	11
Орехи кешью, обжаренные в масле, 1 унция (18 орехов)	2	11
Зеленый горошек, отварной, 1/2 стакана	1	6
Курица жареная, мясо и кожа, 3 унции	1	6
Рис, белый, длиннозерный, обогащенный, пропаренный, сливной, 1/2 стакана	1	6
Хлеб, цельная пшеница, 1 ломтик	1	6
Хлеб, белый, 1 ломтик	1	6
Изюм, без косточек, 1/4 стакана	1	6
Спагетти, цельнозерновые, вареные, 1 стакан	1	6
Тунец, белый, консервированный в воде, 3 унции	1	6
Индейка жареная, мясо, грудка и кожа, 3 унции	1	6
Орехи, фисташковые, сухие жареные, 1 унция (49 орехов)	1	6
Брокколи отварная и сливная, 1/2 стакана	1	6
Яйцо, сваренное вкрутую, 1 крупное	1	6
Рис, коричневый, длиннозерный или среднезернистый, приготовленный, 1 стакан	1	6

* DV = ежедневное значение. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США разработало DV, чтобы помочь потребителям сравнить содержание питательных веществ в продуктах в контексте общей диеты. DV для железа составляет 18 мг для взрослых и детей в возрасте от 4 лет и старше [26, 27]. Продукты, обеспечивающие 20% или более от DV, считаются высокими источниками питательных веществ, но продукты, обеспечивающие более низкий процент DV, также способствуют здоровому питанию.

табл. 3.1. от редактора:

Таблица 3.1. Вещества, влияющие на всасывание негемового железа [27]
Усиливают всасывание железа	Подавляют всасывание железа
Аскорбиновая кислота Лимонная кислота Янтарная кислота Яблочная кислота Фруктоза Цистеин Сорбит Никотинамид Мясо Рыба Аминокислоты	Танины Фитины Карбонаты Оксалаты (чай, кофе, рис, зерно, кукуруза, шоколад, шпинат, молоко) Фосфаты Этилендиаминтетрауксусная кислота (консервант) Антацидные препараты Тетрациклины

Пищевые добавки с железом

См. также: Добавки железа и микробиота кишечника

Железо доступно во многих пищевых добавках. Мультивитаминные / мультиминеральные добавки с железом, особенно предназначенные для женщин, обычно содержат 18 мг железа (100% от DV). Мультивитаминные / мультиминеральные добавки для мужчин и пожилых людей часто содержат меньше или не содержат железа. Добавки, содержащие только железо, обычно доставляют больше, чем DV, причем многие из них содержат 65 мг железа (360% от DV).

Часто используемые формы железа в добавках включают соли двухвалентного (Fe²⁺) и трехвалентного (Fe²⁺) железа, такие как сульфат железа(II) - FeSO₄, сульфат железа(III) - Fe₂(SО₄)₃, глюконат железа и цитрат железа [3,28]. Благодаря высокой растворимости двухвалентное железо в пищевых добавках более биодоступно, чем трехвалентное железо [3]. Высокие дозы дополнительного железа (45 мг / день и более) могут вызывать желудочно-кишечные побочные эффекты, такие как тошнота и запор [5]. Другие формы дополнительного железа, такие как гем железа полипептид, карбонильное железо, хелаты железа и полисахарид-железистые комплексы, могут иметь меньше желудочно-кишечных побочных эффектов, чем соли двухвалентного или трехвалентного железа [28].

Различные формы железа в добавках содержат различное количество элементарного железа. Например, фумарат железа составляет 33% элементарного железа по массе, тогда как сульфат железа составляет 20%, а глюконат железа - 12% элементарного железа [28]. К счастью, элементное железо указано на панели «информация о добавках», поэтому потребителям не нужно рассчитывать количество железа, поступающего с различными формами добавок железа.

Приблизительно от 14% до 18% американцев используют добавки, содержащие железо [29,30]. Уровень использования добавок, содержащих железо, варьируется в зависимости от возраста и пола, начиная от 6% детей в возрасте от 12 до 19 лет до 60% кормящих женщин и 72% беременных женщин [29,31].

Кальций может мешать усвоению железа, хотя этот эффект окончательно не установлен [4,32]. По этой причине некоторые эксперты предполагают, что люди принимают отдельные добавки кальция и железа в разное время суток [33].

Потребление железа и его статус

Люди в Соединенных Штатах обычно получают достаточное количество железа из своего рациона, но младенцы, маленькие дети, девочки-подростки, беременные женщины и женщины в пременопаузе рискуют получить недостаточное количество [29,34-36]. Среднесуточное потребление железа из пищи составляет 11,5–13,7 мг / день у детей в возрасте 2–11 лет, 15,1 мг / день у детей и подростков в возрасте 12–19 лет и 16,3–18,2 мг / день у мужчин и 12,6–13,5 мг / день у женщин старше 19 лет [29]. Среднесуточное потребление железа из пищевых продуктов и добавок составляет 13,7–15,1 мг / день у детей в возрасте 2–11 лет, 16,3 мг / день у детей и подростков в возрасте 12–19 лет, 19,3–20,5 мг / день у мужчин и 17,0– 18,9 мг / день у женщин старше 19 лет. Среднее потребление железа у беременных составляет 14,7 мг / день [5].

Уровень дефицита железа зависит от расы и других социально-демографических факторов. В Соединенных Штатах 6% белых и черных малышей в возрасте от 1 до 3 лет имеют дефицит железа (определяется как по крайней мере два аномальных результата для возраста и пола ребенка по насыщению трансферрина, свободного протопорфирина эритроцитов и/или сывороточного ферритина), по сравнению с 12% латиноамериканских малышей [37]. Дефицит (включая ЖДА) чаще встречается среди детей и подростков в семьях, испытывающих нехватку продовольствия, чем в семьях, обеспеченных продовольствием [37,38]. Среди беременных женщин дефицит, основанный на истощенных запасах железа, чаще встречается у латиноамериканок (23,6%) и чернокожих женщин (29,6%), чем у белых женщин (13,9%) [39].

Некоторые группы подвержены риску получения избытка железа. Лица с наследственным гемохроматозом, который предрасполагает их к поглощению избыточного количества пищевого железа, имеют повышенный риск перегрузки железом [40]. Одно исследование предполагает, что пожилые люди чаще имеют хронический положительный баланс железа и повышенный общий уровень железа в организме, чем дефицит железа. Среди 1 106 пожилых белых взрослых в возрасте от 67 до 96 лет в исследовании Framingham Heart Study 13% имели высокие запасы железа (уровни сывороточного ферритина выше 300 мкг/л у мужчин и 200 мкг/л у женщин), из которых только 1% был обусловлен хроническим заболеванием [41]. Авторы не оценивали генотипы, поэтому они не могли определить, были ли эти результаты обусловлены гемохроматозом [41].

Железодефицит

Дефицит железа или железодефицит (ЖД) не редкость, особенно среди детей младшего возраста, женщин репродуктивного возраста и беременных женщин. Поскольку дефицит железа связан с неправильным питанием, расстройствами мальабсорбции и потерей крови, люди с дефицитом железа обычно имеют другие дефициты питательных веществ [2]. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), примерно половина из 1,62 миллиарда случаев анемии в мире обусловлена ​​дефицитом железа [42]. В развивающихся странах дефицит железа часто возникает в результате энтеропатий и кровопотери, связанных с желудочно-кишечными паразитами [2].

Истощение и дефицит железа прогрессирует в несколько этапов [8-10]:

• Умеренный железодефицит или истощение запасов железа: концентрация ферритина в сыворотке крови и уровень железа в костном мозге снижаются.
• Железодефицитный эритропоэз (продукция эритроцитов): запасы железа истощаются, снабжение железом эритропоэтических клеток и насыщение трансферрином снижаются, но уровень гемоглобина обычно находится в пределах нормы.
• ЖДА: Запасы железа истощаются; гематокрит и уровни гемоглобина снижаются; и в результате микроцитарная, гипохромная анемия характеризуется небольшими эритроцитами с низкими концентрациями гемоглобина.

В 2002 году ВОЗ охарактеризовала ЖДА (железодефицитную анемию) как один из 10 ведущих факторов риска заболеваний во всем мире [43]. Хотя дефицит железа является наиболее распространенной причиной анемии, дефицит других микронутриентов (таких как фолат и витамин B12) и другие факторы (такие как хроническая инфекция и воспаление) могут вызывать различные формы анемии или способствовать их тяжести.

Функциональные нарушения, связанные с ЖДА, включают желудочно-кишечные расстройства, слабость, усталость, трудности с концентрацией внимания, а также нарушения когнитивной функции, иммунной функции, выполнения физических упражнений или работы и регуляции температуры тела [15,44]. У младенцев и детей ЖДА может привести к психомоторным и когнитивным нарушениям, которые без лечения могут привести к трудностям в обучении [2,44]. Некоторые данные свидетельствуют о том, что последствия железодефицита в раннем возрасте сохраняются и в зрелом возрасте [2]. Поскольку дефицит железа часто сопровождается дефицитом других питательных веществ, признаки и симптомы дефицита железа трудно выделить [2].

Группы риска недостаточности железа

Следующие группы являются одними из тех, которые, скорее всего, имеют недостаточное потребление железа. 

Беременные женщины

Во время беременности объем плазмы и масса эритроцитов увеличиваются из-за резкого увеличения выработки материнской эритроцитов [2]. В результате этого расширения и для удовлетворения потребностей плода и плаценты количество железа, которое необходимо женщинам, увеличивается во время беременности. Дефицит железа во время беременности повышает риск материнской и младенческой смертности, преждевременных родов и низкой массы тела при рождении [45].

Младенцы и маленькие дети

Младенцы - особенно те, кто родился недоношенным или с низкой массой тела при рождении или чьи матери имеют дефицит железа - подвергаются риску дефицита железа из-за их высокой потребности в нем по причине быстрого роста [35,46]. Доношенные дети обычно имеют достаточные запасы железа и нуждаются в небольшом количестве железа из внешних источников, пока им не исполнится 4-6 месяцев [2]. Тем не менее, доношенные дети имеют риск дефицита железа в возрасте от 6 до 9 месяцев, если они не получают достаточного количества твердой пищи, богатой биодоступным железом или смеси, обогащенной железом.

Женщины с тяжелым менструальным кровотечением

Женщины репродуктивного возраста с меноррагией или аномально сильным кровотечением во время менструации подвержены повышенному риску дефицита железа. Считается, что, по крайней мере, 10% менструирующих женщин имеют меноррагию, но этот процент широко варьируется в зависимости от используемых диагностических критериев [47-49]. Женщины с меноррагией теряют в среднем значительно больше железа в течение менструального цикла, чем женщины с нормальным менструальным кровотечением [50]. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что меноррагия может быть причиной примерно от 33% до 41% случаев ЖДА у женщин репродуктивного возраста [51,52].

Частые доноры крови

Частые доноры крови имеют повышенный риск дефицита железа [5]. В Соединенных Штатах взрослые могут сдавать кровь каждые 8 ​​недель, что может привести к истощению запасов железа. Приблизительно у 25–35% регулярных доноров крови развивается дефицит железа [53]. В исследовании, включавшем 2425 доноров крови, мужчины, которые в предыдущем году сдавали цельную кровь, по крайней мере, три раза, и женщины, которые сдавали кровь, по крайней мере, два раза, имели более чем в пять раз больше шансов истощить запасы железа, чем доноры, ставшие таковыми впервые [54]. Клиническое испытание добавок железа показало, что из 215 взрослых, которые разово сдали кровь в течение последних 3–8 дней, и которые были рандомизированы для приема добавки железа (37,5 мг / день элементарного железа из глюконата железа) в течение 24 недель, восстановили свою потерю гемоглобина и железа в среднем в два раза быстрее тех, кто не получил добавки [53]. Без добавок железа две трети доноров не восстановили утраченное железо даже через 24 недели.

Люди с раком

До 60% пациентов с раком толстой кишки имеют дефицит железа при диагностике, вероятно, из-за хронической кровопотери [55]. Распространенность дефицита железа у пациентов с другими типами рака колеблется от 29% до 46%. Основными причинами дефицита железа у людей с раком являются анемия хронического заболевания (обсуждается ниже в разделе «Железо и здоровье») и анемия, вызванная химиотерапией. Однако хроническая кровопотеря и дефицит других питательных веществ (например, из-за вызванной раком анорексии) могут усугубить дефицит железа в этой популяции.

Люди с желудочно-кишечными расстройствами или перенесшие желудочно-кишечные операции

Люди с определенными желудочно-кишечными расстройствами (такими как целиакия, язвенный колит и болезнь Крона) или перенесшие определенные желудочно-кишечные хирургические процедуры (такие как гастрэктомия или резекция кишечника) имеют повышенный риск дефицита железа, потому что их расстройство или операция требуют диетических ограничений или приводят к мальабсорбции железа или потере крови в желудочно-кишечном тракте [56-58]. Сочетание низкого потребления железа и высокой потери железа может привести к отрицательному балансу железа; снижению продукции гемоглобина; или микроцитарной, гипохромной анемии [59].

Люди с сердечной недостаточностью

Приблизительно 60% пациентов с хронической сердечной недостаточностью имеют дефицит железа, а 17% имеют ЖДА, что может быть связано с более высоким риском смерти в этой группе населения [60,61]. Потенциальные причины дефицита железа у людей с сердечной недостаточностью включают плохое питание, мальабсорбцию, дефектную мобилизацию запасов железа, кахексию сердца и использование аспирина и пероральных антикоагулянтов, что может привести к потере крови в желудочно-кишечном тракте [62].

Железо и здоровье

Этот раздел посвящен роли железа при железодефицитной анемии (ЖДА) у беременных женщин, младенцев и детей ясельного возраста, а также при анемии хронических заболеваний.

ЖДА у беременных женщин

Недостаточное поступление железа во время беременности увеличивает риск развития ЖДА у женщины [63-66]. Низкое потребление также увеличивает риск преждевременных родов, рождения ребенка с низким весом, низким запасом железа и нарушением когнитивного и поведенческого развития.

Анализ данных Национального обследования здоровья и питания за 1999-2006 годы (NHANES) показал, что 18% беременных женщин в Соединенных Штатах имеют дефицит железа [39]. Уровень дефицита составил 6,9% среди женщин в первом триместре, 14,3% во втором триместре и 29,7% в третьем триместре.

Рандомизированные контролируемые исследования показали, что прием препаратов железа может предотвратить развитие ЖДА у беременных женщин и связанные с этим неблагоприятные последствия у их детей [67,68]. Кокрейновский обзор показал, что ежедневное введение 9-90 мг железа снижает риск развития анемии у беременных на 70% и дефицита железа на 57% [65]. В том же обзоре использование ежедневных добавок железа было связано с 8,4% риском рождения новорожденного с низкой массой тела по сравнению с 10,2% без добавок. Кроме того, средний вес при рождении был на 31 г выше у младенцев, чьи матери ежедневно принимали добавки железа во время беременности, по сравнению с младенцами матерей, которые не принимали железо.

Рекомендации по добавкам железа во время беременности различаются, но многие рекомендуют некоторые формы добавок железа для предотвращения ЖДА:

• Американский Колледж Акушеров и Гинекологов (ACOG) утверждает, что хорошие и последовательные доказательства показывают, что добавки железа снижают распространенность материнской анемии при родах [69]. Тем не менее, ACOG признает, что лишь ограниченные или противоречивые данные показывают, что ЖДА во время беременности ассоциируется с более высоким риском низкой массы тела при рождении, преждевременных родов или перинатальной смертности. ACOG рекомендует обследовать всех беременных женщин на наличие анемии и лечить женщин с ЖДА (который он определяет как уровень гематокрита менее 33% в первом и третьем триместрах и менее 32% во втором триместре) дополнительным приемом железа в дополнение к пренатальным витаминам [69].
• Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендуют всем беременным женщинам при первом пренатальном посещении начинать прием пероральной добавки железа в низкой дозе (30 мг/сут.) и проходить скрининг на наличие ЖДА [17]. Женщинам с ЖДА (которая определяется как концентрация гемоглобина менее 9 г/дл или уровень гематокрита менее 27%) следует назначать пероральную дозу железа 60-120 мг/сут.
• В отличие от этого, Целевая группа по профилактическим услугам США (USPSTF) пришла к выводу, что имеющиеся в настоящее время данные недостаточны для того, чтобы рекомендовать или не рекомендовать скрининг на Мар у беременных женщин и регулярно дополнять их железом для предотвращения неблагоприятных исходов материнского здоровья и родов [70]. Вместе с тем они отмечают, что их рекомендация не распространяется на беременных женщин, страдающих недоеданием, имеющих симптомы железодефицитной анемии или имеющих особые гематологические состояния или потребности в питании, которые повышают потребность в железе.

IOM отмечает, что из-за того, что среднее потребление диетического железа беременными женщинами значительно ниже EAR, беременные женщины нуждаются в добавках железа [5]. Диетические рекомендации для американцев советуют женщинам, которые беременны, принимать железосодержащие добавки по назначению акушера или другого медицинского специалиста [19]. Они добавляют, что низкое потребление железа является проблемой общественного здравоохранения для беременных женщин.

ЖДА у детей раннего возраста

Приблизительно 12% младенцев в возрасте от 6 до 11 месяцев в Соединенных Штатах имеют недостаточное потребление железа, и 8% малышей имеют дефицит железа [37,71]. Распространенность ЖДА среди американских малышей в возрасте от 12 до 35 месяцев колеблется от 0,9% до 4,4% в зависимости от расы или этнической принадлежности и социально-экономического статуса [20]. Доношенные дети, как правило, имеют достаточные запасы железа примерно в течение первых 4-6 месяцев, но риск дефицита железа у детей с низкой массой тела и недоношенных детей начинается уже при рождении из-за низких запасов железа.

ЖДА в младенчестве может приводить к неблагоприятным когнитивным и психологическим эффектам, включая задержку внимания и социальную отстраненность; некоторые из этих эффектов могут быть необратимыми [2,20]. Кроме того, ЖДА связана с более высокими концентрациями свинца в крови (хотя причина этого до конца не выяснена), что может повышать риск нейротоксичности [20].

Кокрейновский (англ. Cochrane) обзор 26 исследований 2726 недоношенных детей и детей с низкой массой тела при рождении показал, что энтеральная добавка железа (не менее 1 мг/кг/сут) снижает риск дефицита железа, но долгосрочные последствия добавки для развития нервной системы и роста неясны [72]. Другой Кокрейновский обзор 8 исследований 3748 детей младше 2 лет в странах с низким уровнем дохода показал, что домашнее обогащение полутвердых пищевых продуктов порошками микроэлементов, содержащими от 12,5 до 30 мг элементарного железа в виде фумарата железа в течение 2-12 месяцев снижало частоту анемии на 31% и дефицита железа на 51% по сравнению с отсутствием вмешательства или плацебо, но не оказывало влияния на какие-либо измерения роста [73].

Рекомендации различаются по диетическому потреблению железа и возможным добавкам для обеспечения адекватного статуса железа и профилактики или лечения ЖДА у младенцев и маленьких детей:

• CDC рекомендует, чтобы младенцы в возрасте до 12 месяцев, которые не находятся исключительно или в основном на грудном вскармливании, пили обогащенную железом детскую смесь [17]. Грудные дети, родившиеся недоношенными или с низкой массой тела при рождении, должны получать 2-4 мг/кг/сут капель железа (максимум 15 мг / сут) в возрасте от 1 до 12 месяцев. Грудные дети, которые получают недостаточное количество железа (менее 1 мг / кг / сут) из дополнительного питания к возрасту 6 месяцев, должны получать 1 мг/кг/сут капель железа. CDC также рекомендует, чтобы младенцы и дошкольники с высоким риском развития ЖДА (например, дети из семей с низким доходом и дети-мигранты) проходили обследование в возрасте 9-12 месяцев, 6 месяцев спустя и ежегодно в возрасте 2-5 лет. Лечение ЖДА начинается с 3 мг/кг / сут капель железа, вводимых между приемами пищи. (См. ссылку 17 для получения дополнительных рекомендаций от CDC).
• Американская академия педиатрии рекомендует ежедневно принимать 1 мг / кг железа для доношенных детей, находящихся исключительно или преимущественно на грудном вскармливании, в возрасте от 4 месяцев до тех пор, пока дети не начнут принимать пищу, содержащую железо, например обогащенные железом злаки [20]. Стандартные смеси для детского питания, содержащие от 10 до 12 мг / л железа, могут удовлетворить потребность ребенка в железе в течение первого года жизни. Академия рекомендует принимать препараты железа по 2 мг / кг в день недоношенным детям в возрасте от 1 до 12 месяцев, которых кормят грудным молоком.
• ВОЗ рекомендует универсальное добавление железа в дозе 2 мг / кг в день детям в возрасте от 6 до 23 месяцев, в рацион которых не входят продукты, обогащенные железом, или те, кто живет в регионах (таких как развивающиеся страны), где распространенность анемии превышает 40% [45].
• В рекомендательном заявлении, опубликованном в 2015 году, группа USPSTF пришла к выводу, что имеющиеся данные недостаточны для того, чтобы рекомендовать или не рекомендовать регулярный скрининг на ЖДА у детей в возрасте от 6 до 24 месяцев, которые живут в Соединенных Штатах и ​​у которых нет симптомов ЖДА [74]. Она добавила, что эта рекомендация не применяется к детям, страдающим тяжелым недоеданием, или детям, родившимся преждевременно или с низким весом при рождении. Ранее, в 2006 году, USPSTF заявила, что, хотя она не нашла достаточных доказательств для рекомендации регулярных добавок железа у бессимптомных младенцев со средним риском развития ЖДА, она рекомендовала регулярные добавки железа для детей в возрасте от 6 до 12 месяцев, которые подвергаются повышенному риску развития ЖДА (например, те, кто был недоношен или имел низкий вес при рождении) [75]. В заявлении USPSTF за 2015 год отмечается, что ее Текущая рекомендация ограничена скринингом, поскольку широкое использование обогащенных железом пищевых продуктов в Соединенных Штатах (включая детские смеси и злаки), вероятно, ограничит воздействие добавок железа, предписанных врачами [74].

Некоторые исследования показали, что прием железа у детей младшего возраста, живущих в районах, где малярия является эндемической, может увеличить риск заболевания малярией [76,77]. Тем не менее, Кокрейновский обзор 33 исследований 13114 детей показал, что периодические добавки железа, по-видимому, не оказывают такого негативного эффекта [78]. Поэтому ВОЗ рекомендует 6-месячные циклы приема добавок следующим образом: дети в возрасте от 24 до 59 месяцев должны получать по 25 мг железа, а дети в возрасте от 5 до 12 лет - по 45 мг каждую неделю в течение 3 месяцев с последующими 3 месяцами без добавок [76]. ВОЗ рекомендует предоставлять эти добавки в районах, эндемичных по малярии, в сочетании с мерами по профилактике, диагностике и лечению малярии.

Анемия хронического заболевания

Некоторые воспалительные, инфекционные и опухолевые заболевания (такие как ревматоидный артрит, воспалительное заболевание кишечника и гематологические злокачественные новообразования) могут вызвать анемию хронического заболевания, также известную как анемия воспаления [2,79]. Анемия хронического заболевания является вторым наиболее распространенным типом анемии после ЖДА [80]. У людей с анемией хронического заболевания воспалительные цитокины усиливают гормон гепсидин. В результате гомеостаз железа нарушается, и железо отводится из кровотока в места хранения, ограничивая количество железа, доступного для эритропоэза.

Анемия хронического заболевания обычно бывает легкой или умеренной (уровень гемоглобина от 8 до 9,5 г / дл) и связана с низким содержанием эритроцитов и снижением эритропоэза [79]. Это состояние трудно диагностировать, поскольку, хотя низкие уровни ферритина в сыворотке крови указывают на дефицит железа, эти уровни, как правило, выше у пациентов с инфекцией или воспалением [81].

Клинические последствия дефицита железа у людей с хроническими заболеваниями не ясны. Даже легкая анемия хронического заболевания связана с повышенным риском госпитализации и смертности у пожилых людей [82]. Два проспективных обсервационных исследования показали, что дефицит железа у пациентов с объективно измеренной сердечной недостаточностью был связан с повышенным риском трансплантации сердца и смерти, и эта связь не зависела от других хорошо установленных прогностических факторов плохих результатов, включая анемию [83,84]. Однако анализ данных NHANES по 574 взрослым с самооценкой сердечной недостаточности не выявил связи между дефицитом железа и общей или сердечно-сосудистой смертностью [61].

Основной терапией анемии при хроническом заболевании является лечение основного заболевания [80]. Но когда такое лечение невозможно, иногда используются препараты железа и / или стимуляторы эритропоэза (ESAs). Использование железосодержащих добавок, будь то перорально, внутривенно или парентерально, в этих условиях противоречиво, поскольку они могут увеличить риск инфекций и сердечно-сосудистых событий и могут привести к повреждению тканей [80].

Лишь несколько небольших исследований оценивали преимущества пероральных добавок железа отдельно или в сочетании с ESAs для лечения анемии хронического заболевания. Например, проспективное обсервационное исследование у 132 пациентов с анемией и хроническим заболеванием почек, которые не находились на диализе или ESAs, показало, что пероральные добавки (130 мг / сут. элементарного железа из сульфата железа (II) 2 раза в день) в течение 1 года приводили к снижению гемоглобина только на 0,13 г / дл по сравнению с 0,46 г / дл в группе плацебо [77, 85]. Рандомизированное исследование пероральных добавок железа (эквивалентно 200 мг/сут элементарного железа, форма железа не указана), принимаемых с ESAs один раз в неделю у 100 пациентов с анемией, связанной с раком, привело к среднему увеличению гемоглобина на 2,4 г/дл через 24 недели по сравнению с только пероральными добавками [86]. Прием железа парентерально повышает уровень гемоглобина в большей степени и ассоциируется с меньшим количеством побочных эффектов, чем пероральное введение железа у пациентов с анемией хронического заболевания [87].

Риски для здоровья от чрезмерного железа

Взрослые с нормальной функцией кишечника имеют очень небольшой риск перегрузки железом из пищевых источников железа [2]. Однако прием более 20 мг/кг железа из пищевых добавок или лекарственных препаратов может привести к расстройству желудка, запорам, тошноте, боли в животе, рвоте и обмороку, особенно если пища не принимается одновременно [2,5]. Прием добавок, содержащих 25 мг элементарного железа или более, также может снизить поглощение цинка и концентрацию цинка в плазме [3,88,89]. В тяжелых случаях (например, при однократном приеме 60 мг/кг) передозировка железа может привести к полисистемной органной недостаточности, коме, судорогам и даже смерти [28,90].

В период с 1983 по 2000 год по меньшей мере 43 ребенка в США умерли от приема пищевых добавок, содержащих высокие дозы железа (36–443 мг железа / кг массы тела) [28]. Случайное употребление железосодержащих добавок вызвало около трети случаев отравления среди детей, зарегистрированных в Соединенных Штатах в период с 1983 по 1991 год.

В 1997 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) начало требовать, чтобы пероральные добавки, содержащие более 30 мг элементарного железа в дозе, продавались в одноразовой упаковке со строгими предупреждающими надписями. В то же время многие производители добровольно заменили сахарное покрытие на железные таблетки пленочными покрытиями. В период с 1998 по 2002 год сообщалось лишь об одном случае смерти ребенка в результате приема внутрь железосодержащей таблетки [28]. В результате судебного решения FDA в 2003 году отменило свои требования по упаковке в одну дозу для добавок железа [91]. В настоящее время FDA требует, чтобы железосодержащие пищевые добавки, продаваемые в твердой форме (например, таблетки или капсулы, но не порошки), содержали следующую маркировку: «ВНИМАНИЕ: случайная передозировка железосодержащих продуктов является основной причиной смертельных отравлений у детей в возрасте до 6 лет. Храните этот продукт в недоступном для детей месте. В случае случайной передозировки немедленно обратитесь к врачу или в токсикологический центр» [92]. Кроме того, с 1978 года Комиссия по безопасности потребительских товаров потребовала от производителей упаковывать пищевые добавки, содержащие 250 мг или более элементарного железа в контейнеры, устойчивые к воздействию детей бутылки или др. упаковки для предотвращения случайного отравления [93,94].

Гемохроматоз, заболевание, вызванное мутацией в гене гемохроматоза (HFE), связано с избыточным накоплением железа в организме [3,40,95]. Без лечения периодической хелатацией или флеботомией у людей с наследственным гемохроматозом к 30 годам обычно развиваются признаки токсичности железа [3]. Эти эффекты могут включать цирроз печени, гепатоцеллюлярную карциному, сердечные заболевания и нарушение функции поджелудочной железы. Американская ассоциация по изучению заболеваний печени рекомендует, чтобы лечение гемохроматоза включало в себя отказ от добавок железа и витамина С [40].

FNB установил допустимые верхние уровни потребления (ULs) для железа из пищевых продуктов и добавок на основе количеств железа, которые связаны с желудочно-кишечными эффектами после дополнительного приема солей железа (см. таблицу 4). ULs применяется к здоровым младенцам, детям, и взрослым. Врачи иногда назначают более высокие дозы, чем UL, например, когда люди с ЖДА нуждаются в более высоких дозах для пополнения своих запасов железа [5].

Таблица 4: Допустимые верхние уровни потребления (ULs) железа [5]
Возраст	Мужской	Женский	Беременность	Лактация
Рождение до 6 месяцев	40 мг	40 мг
7-12 месяцев	40 мг	40 мг
1-3 года	40 мг	40 мг
4-8 лет	40 мг	40 мг
9-13 лет	40 мг	40 мг
14-18 лет	45 мг	45 мг	45 мг	45 мг
19-летний	45 мг	45 мг	45 мг	45 мг

Взаимодействие железа с лекарствами

Железо может взаимодействовать с некоторыми лекарствами, а некоторые лекарства могут оказывать неблагоприятное воздействие на уровень железа. Несколько примеров приведены ниже. Лица, принимающие эти и другие лекарства на регулярной основе, должны обсудить свой статус железа с медицинским специалистом.

Леводопа

Некоторые данные указывают на то, что у здоровых людей железосодержащие добавки снижают абсорбцию леводопы (содержится в Sinemet^® и Stalevo^®), используемой для лечения болезни Паркинсона и синдрома беспокойных ног, возможно, путем хелатирования [97-99]. В Соединенных Штатах на этикетках для леводопы предупреждают, что железосодержащие пищевые добавки могут снизить количество леводопы, доступной организму, и, таким образом, снизить его клиническую эффективность [100, 101].

Левотироксин (Levothyroxine)

(Levothroid^®, Levoxyl^®, Synthroid^®, Tirosint^® и Unithroid^®) используется для лечения гипотиреоза, зоба и рака щитовидной железы. Одновременный прием железа и левотироксина может привести к клинически значимому снижению эффективности левотироксина у некоторых пациентов [102]. Этикетки для некоторых из этих продуктов [103,104] предупреждают, что железосодержащие добавки могут снизить всасывание таблеток левотироксина, и рекомендуют не вводить левотироксин в течение 4 часов после приема железосодержащих добавок.

Ингибиторы протонной помпы

Желудочная кислота играет важную роль в поглощении негемового железа из рациона. Поскольку ингибиторы протонной помпы, такие как лансопразол (Prevacid^®) и омепразол (Prilosec^®), снижают кислотность содержимого желудка, они могут снизить всасывание железа [3]. Лечение ингибиторами протонной помпы в течение 10 лет не связано с истощением запасов железа или анемией у людей с нормальными запасами железа [105]. Но пациенты с дефицитом железа, принимающие ингибиторы протонной помпы, могут иметь субоптимальные ответы на прием железа [106].

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТ В РОССИИ

 

ИННОВАЦИОННАЯ ЖЕЛЕЗОСОДЕРЖАЩАЯ ПРОБИОТИЧЕСКАЯ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНАЯ ДОБАВКА К ПИЩЕ

из описания обоснования разработки

Прим. ред.: речь идет об инновационном монокультурном железосодержащем биопрепарате, который был разработан в 2007 году (патент №2345574 от 19.04.2007 г), и на основе технологии получения которого в настоящее время производится мультиштаммовый пробиотический концентрат "Гемопропиовит".

Среди факторов питания, имеющих особо важное значение для поддержания здоровья, работоспособности и активного долголетия населения России, важнейшая роль принадлежит полноценному и регулярному снабжению организма человека всеми необходимыми нутриентами: макро-, микроэлементами и витаминами. Недостаточное поступление микронутриентов в детском и юношеском возрасте отрицательно сказывается на физическом развитии, здоровье, успеваемости, способствует постепенному развитию хронических заболеваний и, в итоге, препятствует формированию здорового поколения России [1]. Результаты широкомасштабных эпидемиологических обследований, приводимые в рамках реализации Распоряжения Правительства РФ №1873р от 25.10.2010 «Основы государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 года», свидетельствуют о недостаточном потреблении железа у значительной части детского и взрослого населения России [2,3].

Железодефицитные состояния по-прежнему остаются актуальной и, во многих отношениях, не решенной проблемой современной медицины. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) дефицит железа различной степени выраженности встречается почти у 4 млрд. человек, а железодефицитная анемия – примерно у 2 млрд. В России различные формы недостаточности железа (прелатентный дефицит железа, латентный дефицит железа, железодефицитная анемия), по обобщенны данным, среди отдельных групп населения выявляется в 2-60% случаев. Особенно прискорбно, что почти все дети, беременные и кормящие женщины в той или иной мере страдают железодефицитным состоянием. Дефицит железа в России выявляется не у какой-то ограниченной категории детей и взрослых, а характерен практически для всех групп населения во всех регионах страны [2,4]. Например, в Бурятии проблема дефицита железа и связанных с ним последствий стоит очень остро. По последним данным распространенность железодефицита в республике – 260 случаев на 1 тыс. человек взрослого населения. Это связано с неблагоприятной экологической обстановкой, с нерациональным питанием и низким социальным уровнем жизни. У женщин железодефицит встречается в 4,2 раза чаще, чем у мужчин. За последние 10 лет в республике произошло увеличение заболеваемости анемией у взрослых в 1.9 раза. Согласно данным Минздрава РБ треть всех детей республики испытывают дефицит железа в той или иной степени. Не принятые вовремя меры приводят к сбоям функционирования центральной нервной системы, снижению иммунитета, отклонениям в работе дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Масштаб назревшего вопроса по решению проблемы железодефицита является поистине колоссальным для республики [5,6].

При решении данной проблемы важно не только подобрать эффективное средство для лечения и профилактики железодефицитной анемии (ЖДА), но и устранить причины, вызывающие развитие заболевания.

К основным причинам ЖДА относят:

• нарушение всасывания железа в кишечнике или его потери вследствие эрозивно-язвенных, опухолевых или аутоиммунных воспалительных поражений слизистой оболочки;
• кровотечения: явные (менструальные, носовые, зубные) или скрытые (желудочно-кишечные), хронические или острые;
• отказ от красного мяса (вынужденное (из-за социально-экономических причин) или сознательное диетическое ограничение, вегетарианство) ;
• беременность;
• наследственность;
• алкоголизм.

Сегодня для коррекции дефицита железа применяются различные железосодержащие препараты. Как правило, это соли железа (сульфат, глюконат, хлорид, фумарат железа и др.) и сложные железосодержащие комплексы. Имеются данные, что большинство этих препаратов вызывают достаточно серьезные побочные эффекты из-за плохого усвоения микроэлемента. Некоторые из данных препаратов настолько токсичны, что могут применяться только в режиме низких доз. С учетом имеющихся недостатков железосодержащих препаратов поиск новых средств для профилактики и лечения железодефицита остается актуальным.

Учитывая, что в повседневной жизни человек употребляет железо в составе растительных и животных продуктов и, что наличие аминокислот и пептидов, а также белков животного происхождения способствует лучшему усвоению организмом этого микроэлемента, представляется целесообразным обогащать рационы питания именно органическим формами железа.

По нашему мнению, наиболее удобным объектом для биотехнологического получения железа в органической форме являются пропионовокислые бактерии. Выбор пропионовокислых бактерий в качестве объекта для создания железосодержащей биологически активной добавки обусловлен тем, что они являются общепризнанными пробиотиками [7,8]. Пропионовокислые бактерии растут в анаэробных условиях, синтезируют гемовые ферменты (каталазу, пероксидазу), супероксиддисмутазу, витамины группы В, особенно в большом количестве витамин B12, что будет способствовать антиокислительной защите железа и его нормальному усвоению [7-10]. Витамин B12 участвует в образовании эритроцитов, поэтому он особенно важен для женщин в период менструальных кровопотерь. Дефицит витамина B12 может привести к типу анемии, называемой «пагубной анемией» (или болезнью бирмера), которая вызывает сильную усталость [11]. Пропионовокислые бактерии положительно влияют на пристеночное пищеварение, абсорбируя промежуточные метаболиты, в состав которых могут входить и микроэлементы, конкурирующие с железом при всасывании. Использование пропионовокислых бактерий при дефиците эссенциального микроэлемента позволит подготовить слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и улучшить всасывание ионов железа, и тем самым, ускорит темп нормализации гематологических показателей.

Таблица 1. Распределение железа в организме взрослого человека (Danielson et al., 1996)
Тип железа	Концентрация, мг Fe/кг
	Женщины	Мужчины
Функциональное железо
Гемоглобин	28	31
Миоглобин	4	5
Гемовые ферменты	1	1
Негемовые ферменты	1	1
Транспортное железо
Трансферрин	< 1 (0,2)	< 1 (0,2)
Депо железа
Ферритин	4	8
Гемосидерин	2	4
Общее количество	40	> 50

Актуальность проведения исследований по изучению влияния сульфата железа на метаболизм пропионовокислых бактерий определяется необходимостью создания биопродуктов массового потребления для поддержания и сохранения здоровья населения, которые составят достойную конкуренцию лекарственным средствам.

В результате проведенных исследований нами установлено, что активизированные культуры пропионовокислых бактерий синтезируют гемсодержащие ферменты и обладают высокими адгезивными свойствами. Подобраны оптимальные дозы сульфата железа, обеспечивающие активный рост и высокое количество жизнеспособных клеток пропионовокислых бактерий. Отмечено, что добавление ионов железа в питательную среду стимулирует синтез внеклеточных метаболитов, которые способствуют адаптации пропионовокислых бактерии к металлу. теоретически обоснован и экспериментально подтвержден состав оптимизированной сульфатом железа питательной среды, обеспечивающий наибольшую эффективность биологически активной добавки. В отличие от других существующих средств профилактики дефицита железа, разработанная нами БАД «Гемопропиовит» содержит высокое количество жизнеспособных клеток пропионовокислых бактерий и профилактическую дозу биодоступного железа. Содержание легкоусвояемого железа и пробиотических культур позволит решить сразу две актуальные проблемы железодефицитных состояний – восполнение дефицита железа и коррекции микроэкологических нарушений кишечника.

Научная новизна предлагаемого технического решения подтверждена патентом: №2345574 от 19.04.2007 г. «Способ получения железосодержащей биологически активной добавки к пище» / Хамагаева И.С., Кривоносова А.В. [7-10,12,13].

Связывать железо и оставлять его в усвояемой форме способны аминокислоты

Дело в том, что ионы железа, находясь в оболочке аминокислоты, не требуют дополнительных превращений в организме, они являются готовыми к использованию и транспортировке клетками эпителия тонкой кишки, где происходит основной процесс усвоения. Такой процесс называется «хелатированием». Употреблять нехелатированные минеральные вещества (в том числе и железо) означает подвергать организм еще большей нагрузке, так как он пытается выделить дополнительные аминокислоты, необходимые для процесса хелатирования. Другими словами, организм будет пытаться самостоятельно хелатировать минеральные вещества, но этим перегрузит систему и растратит те аминокислоты, которые должны использоваться в других процессах.

Технический результат настоящего изобретения состоит в повышении усвояемости железа организмом, сокращении срока усвоения за счет подготовки пропионовокислыми бактериями пищеварительного тракта к приему биодоступного хелатного железа, увеличении количества жизнеспособных клеток пропионовокислых бактерий.

Для предотвращения окисления железа и сохранения его в усвояемой двухвалентной форме (Fe²⁺) используют раствор казеиновых фосфопептидов.

Таким образом, существенными отличительными признаками заявляемого способа получения железосодержащего биоконцентрата являются: использование в качестве хелатирующего агента - раствора казеиновых фосфопептидов и культивирование среды активизированными культурами пропионовокислых бактерий. Железо в питательную среду вводится в виде двухвалентной соли (FeSO₄).

Полученные результаты открывают широкие перспективы для создания новых лечебно-профилактических продуктов, обогащенных легкоусвояемыми биодоступными микроэлементами. Пробиотическая биологически активная добавка «Гемопропиовит» может быть рекомендована для включения в комплексную терапию пациентов, имеющих дефицит железа в организме в качестве безопасного и эффективного средства, а также для создания продуктов питания антианемической направленности.

Область применения БАД «Гемопропиовит»

БАД «Гемопропиовит» предназначена для взрослых и детей в качестве дополнительного источника железа и пропионовокислых бактерий.

БАД «Гемопропиовит» вырабатывается путем культивирования специально подобранного штамма Propionibacterium freudenreichii Ш85 на питательной среде, которая состоит из творожной сыворотки, ростовых компонентов и сульфата железа.

Состав

В состав питательной среды входят компоненты, разрешенные для применения в пищевой промышленности России, а их концентрации намного меньше условно-допустимых доз для человека (агар пищевой, натрий лимоннокислый трехзамещенный, калий фосфорнокислый однозамещенный, кислота аскорбиновая, натрий углекислый, сульфат железа) [14].

Агар (Е406) является классическим представителем класса загустителей, стабилизаторов и гелеобразующих веществ. Его получают из морских водорослей белого моря и Тихого океана. Основу агара составляет дисахарид агароза, молекула которой построена из D-галактозыи 3,6-ангидридо-L-галактозы. С гигиенической точки зрения агар безвреден и во всех странах допускается его использование в пищевых целях.

Объединенный комитет экспертов ФАО/ВОЗ по пищевым добавкам считает допустимой суточную дозу агара для человека 0…50 мг/кг массы тела, что значительно выше той дозы, которая может поступить в организм с пищевыми продуктами и БАДами [14,15].

Натрий лимоннокислый трехзамещенный (цитрат натрия) (Е331) применяется в качестве стабилизирующей буферную систему соли при производстве продуктов детского питания. Используется в дозе до 600 мг/кг продукта. Разрешен для применения в пищевой промышленности России [14,15].

Калий фосфорнокислый однозамещенный (фосфат калия) (Е340) является стабилизатором, эмульгатором. Его применение в пищевой промышленности разрешено в России и за рубежом.

Объединенным комитетом ФАО/ВОЗ по пищевым добавкам рекомендована величина максимального поступления фосфатов организм человека, в том числе в виде пищевой добавки, равная 70 мг на 1 кг массы тела (в пересчете на фосфор). Этот уровень отнесен к рациону с достаточным содержанием кальция. Если же содержание кальция в рационе повышено, то уровень фосфатов соответственно может быть увеличен [14,15].

Аскорбиновая кислота и ее производные (Е300) используется в качестве антиоксиданта или антиокислителя. Кроме того, введение в качестве аскорбиновой кислоты - витамина С – повышает пищевую ценность продуктов питания.

Объединенный комитет экспертов ФАО/ВОЗ по пищевым добавкам установил безусловно допустимую суточную дозу для человека 0 … 2,5 мг/кг и условно допустимую – 2,5 …7,5 мг/кг массы тела, что значительно выше доз, которые добавляются в продукты питания в качестве пищевой добавки [14,15].

Натрий углекислый или карбонат натрия (Е500(i)) используется как подщелачивающее средство. Использование в пищевой промышленности не вызывает опасений с токсикологической точки зрения, разрешен для применения в пищевой промышленности России [14,15].

Сульфат железа семиводный является легко растворимым в воде источником железа, обладающим относительно высокой биодоступностью. Сульфат железа используют для обогащения железом мучных изделий, какао, кофе, соков и др. напитков  [15-18]. Сульфат железа является на сегодня оптимальным источником железа с точки зрения эффективности, переносимости, доступности, экономичности и востребованности [17,18].

Таким образом, все пищевые добавки и ингредиенты, которые подобраны для БАПД «Гемопропиовит» разрешены к применению в пищевой промышленности России, а их дозы не вызывают опасения передозировки.

Рекомендации к применению:

• является дополнительным источником железа;
• восстанавливает микрофлору желудочно-кишечного тракта и нормализует пищеварение;
• синтезирует витамины группы В (особенно витамин В12);
• обладает высокой антиоксидантной активностью.

В 3 мл БАД «Гемопропиовит» содержится 1,4 мг железа. БАД «Гемопропиовит» рекомендуется принимать: для женщин по одной чайной ложке 2 раза в день, для мужчин – по одной чайной ложке 1 раз в день, детям с 3 до 7 лет – по одной чайной ложке 1 раз в день, детям 7-17 лет – по одной чайной ложке 1 раз в день во время приема пищи.

Противопоказания: Индивидуальная непереносимость компонентов

Ограничения: Ограничений по применению БАД «Гемопропиовит» нет

Литература: см. по ссылке →

---

Дополнительно, о распространенности и видах анемий (в т.ч. ЖДА) см. по ссылкам:

• Резолюция совета экспертов по железодефицитной анемии у женщин // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 8, № 4. С. 28–36
• А.Г. Румянцев с соавт. Распространенность железодефицитных состояний / Мед. совет, 2016. - №6 - С.62-66
• Л.Б. Филатов. Анемии: Метод. пособие для врачей / Екатеринбург., 2006. - 91 с.

См также:

• Тиреоидные гормоны и микроэлементы (йод, селен и железо)
• Влияние добавок железа на микробиоту кишечника и эффект приема пробиотиков при дефиците железа
• Добавки железа и микробиота кишечника
• Кишечная микробиота и дефицит железа
• Железо и кишечный иммунитет

Литература к части II

1. Wessling-Resnick M. Iron. In: Ross AC, Caballero B, Cousins RJ, Tucker KL, Ziegler RG, eds. Modern Nutrition in Health and Disease. 11th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2014:176-88.
2. Aggett PJ. Iron. In: Erdman JW, Macdonald IA, Zeisel SH, eds. Present Knowledge in Nutrition. 10th ed. Washington, DC: Wiley-Blackwell; 2012:506-20.
3. Murray-Kolbe LE, Beard J. Iron. In: Coates PM, Betz JM, Blackman MR, et al., eds. Encyclopedia of Dietary Supplements. 2nd ed. London and New York: Informa Healthcare; 2010:432-8.
4. Hurrell R, Egli I. Iron bioavailability and dietary reference values. Am J Clin Nutr 2010;91:1461S-7S. [PubMed abstract]
5. Institute of Medicine. Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc : a Report of the Panel on Micronutrients. Washington, DC: National Academy Press; 2001.
6. Drakesmith H, Prentice AM. Hepcidin and the Iron-Infection Axis. Science 2012;338:768-72. [PubMed abstract]
7. Taylor CL, Brannon PM. Introduction to workshop on iron screening and supplementation in iron-replete pregnant women and young children. Am J Clin Nutr. 2017 Dec;106(Suppl 6):1547S-54S. [PubMed abstract]
8. Powers JM, Buchanan GR. Disorders of iron metabolism: New diagnostic and treatment approaches to iron deficiency. Hematol Oncol Clin North Am. 2019 Jun;33(3):393-408. [PubMed abstract]
9. Lynch S, Pfeiffer CM, Georgieff MK, Brittenham G, Fairweather-Tait S, Hurrell RF, et al. Biomarkers of Nutrition for Development (BOND)-Iron Review. J Nutr. 2018 Jun 1;148(suppl 1):1001S-67S. [PubMed abstract]
10. World Health Organization. Report: Priorities in the Assessment of Vitamin A and Iron Status in Populations, Panama City, Panama, 15-17 September 2010. Geneva; 2012.
11. DeLoughery TG. Microcytic anemia. N Engl J Med. 2014 Oct 2;371(14):1324-31. [PubMed abstract]
12. DeLoughery TG. Iron deficiency anemia. Med Clin North Am. 2017 Mar;101(2):319-32 [PubMed abstract]
13. Short MW, Domagalski JE. Iron deficiency anemia: evaluation and management. Am Fam Physician. 2013 Jan 15;87(2):98-104. [PubMed abstract]
14. Gibson RS. Assessment of Iron Status. In: Principles of Nutritional Assessment. 2nd ed. New York: Oxford University Press; 2005:443-76.
15. Camaschella C. Iron-deficiency anemia. N Engl J Med. 2015 May 7;372(19):1832-43. [PubMed abstract]
16. Suchdev PS, Williams AM, Mei Z, Flores-Ayala R, Pasricha SR, Rogers LM, Namaste SM. Assessment of iron status in settings of inflammation: challenges and potential approaches. Am J Clin Nutr. 2017 Dec;106(Suppl 6):1626S-33S. [PubMed abstract]
17. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States. MMWR Recomm Rep 1998;47:1-29. [PubMed abstract]
18. MedlinePlus [Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US). Hematocrit.
19. 2015–2020 Dietary Guidelines for Americans. 8th Edition. December 2015.
20. Baker RD, Greer FR. Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron-deficiency anemia in infants and young children (0-3 years of age). Pediatrics 2010;126:1040-50. [PubMed abstract]
21. Whittaker P, Tufaro PR, Rader JI. Iron and folate in fortified cereals. J Am Coll Nutr 2001;20:247-54. [PubMed abstract]
22. Flour Fortification Initiative. Country Profiles.
23. Rutzke CJ, Glahn RP, Rutzke MA, Welch RM, Langhans RW, Albright LD, et al. Bioavailability of iron from spinach using an in vitro/human Caco-2 cell bioassay model. Habitation 2004;10:7-14. [PubMed abstract]
24. Gillooly M, Bothwell TH, Torrance JD, MacPhail AP, Derman DP, Bezwoda WR, et al. The effects of organic acids, phytates and polyphenols on the absorption of iron from vegetables. Br J Nutr 1983;49:331-42. [PubMed abstract]
25. U.S. Department of Agriculture, Agricultural Research Service. FoodData Central, 2019.
26. U.S. Food and Drug Administration. Guidance for Industry: A Food Labeling Guide  (14. Appendix F: Calculate the Percent Daily Value for the Appropriate Nutrients). 2013.
27. U.S. Food and Drug Administration. Food Labeling: Revision of the Nutrition and Supplement Facts Labels. 2016.
28. Manoguerra AS, Erdman AR, Booze LL, Christianson G, Wax PM, Scharman EJ, et al. Iron ingestion: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol (Phila) 2005;43:553-70. [PubMed abstract]
29. U.S. Department of Agriculture, Agricultural Research Service. What We Eat in America, 2009-2010. 2012.
30. Bailey RL, Gahche JJ, Lentino CV, Dwyer JT, Engel JS, Thomas PR, et al. Dietary supplement use in the United States, 2003-2006. J Nutr 2011;141:261-6. [PubMed abstract]
31. Cogswell ME, Kettel-Khan L, Ramakrishnan U. Iron supplement use among women in the United States: science, policy and practice. J Nutr 2003;133:1974S-7S. [PubMed abstract]
32. Lonnerdal B. Calcium and iron absorption–mechanisms and public health relevance. Int J Vitam Nutr Res 2010;80:293-9. [PubMed abstract]
33. Lynch SR. The effect of calcium on iron absorption. Nutr Res Rev 2000;13:141-58. [PubMed abstract]
34. Blanck HM, Cogswell ME, Gillespie C, Reyes M. Iron supplement use and iron status among US adults: results from the third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Clin Nutr 2005;82:1024-31. [PubMed abstract]
35. Black MM, Quigg AM, Hurley KM, Pepper MR. Iron deficiency and iron-deficiency anemia in the first two years of life: strategies to prevent loss of developmental potential. Nutr Rev 2011;69 Suppl 1:S64-70. [PubMed abstract]
36. Halterman JS, Kaczorowski JM, Aligne CA, Auinger P, Szilagyi PG. Iron deficiency and cognitive achievement among school-aged children and adolescents in the United States. Pediatrics 2001;107:1381-6. [PubMed abstract]
37. Brotanek JM, Gosz J, Weitzman M, Flores G. Iron deficiency in early childhood in the United States: risk factors and racial/ethnic disparities. Pediatrics 2007;120:568-75. [PubMed abstract]
38. Eicher-Miller HA, Mason AC, Weaver CM, McCabe GP, Boushey CJ. Food insecurity is associated with iron deficiency anemia in US adolescents. Am J Clin Nutr 2009;90:1358-71. [PubMed abstract]
39. Mei Z, Cogswell ME, Looker AC, Pfeiffer CM, Cusick SE, Lacher DA, et al. Assessment of iron status in US pregnant women from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), 1999-2006. Am J Clin Nutr 2011;93:1312-20. [PubMed abstract]
40. Bacon BR, Adams PC, Kowdley KV, Powell LW, Tavill AS. Diagnosis and management of hemochromatosis: 2011 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2011;54:328-43. [PubMed abstract]
41. Fleming DJ, Jacques PF, Tucker KL, Massaro JM, D’Agostino RB, Sr., Wilson PW, et al. Iron status of the free-living, elderly Framingham Heart Study cohort: an iron-replete population with a high prevalence of elevated iron stores. Am J Clin Nutr 2001;73:638-46. [PubMed abstract]
42. World Health Organization. Worldwide Prevalence of Anaemia 1993–2005: WHO Global Database on Anaemia. World Health Organization, 2008.
43. World Health Organization. The World Health Report. Geneva: World Health Organization; 2002.
44. Clark SF. Iron Deficiency Anemia. Nutr Clin Pract 2008;23:128-41. [PubMed abstract]
45. World Health Organization. Iron Deficiency Anaemia: Assessment, Prevention, and Control. World Health Organization, 2001.
46. Domellöf M. Iron requirements in infancy. Ann Nutr Metab 2011;59:59-63. [PubMed abstract]
47. Matthews ML. Abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol Clin North Am 2015;42:103-15. 
      [PubMed abstract]
48. Bitzer J, Heikinheimo O, Nelson AL, Calaf-Alsina J, Fraser IS. Medical management of heavy menstrual bleeding: a comprehensive review of the literature. Obstet Gynecol Surv 2015;70:115-30. [PubMed abstract]
49. El-Hemaidi I, Gharaibeh A, Shehata H. Menorrhagia and bleeding disorders. Curr Opin Obstet Gynecol 2007;19:513-20. [PubMed abstract]
50. Napolitano M, Dolce A, Celenza G, Grandone E, Perilli MG, Siragusa S, et al. Iron-dependent erythropoiesis in women with excessive menstrual blood losses and women with normal menses. Ann Hematol 2014;93:557-63. [PubMed abstract]
51. Vannella L, Aloe Spiriti MA, Cozza G, Tardella L, Monarca B, Cuteri A, et al. Benefit of concomitant gastrointestinal and gynaecological evaluation in premenopausal women with iron deficiency anaemia. Aliment Pharmacol Ther 2008;28:422-30. [PubMed abstract]
52. Philipp CS, Faiz A, Dowling N, Dilley A, Michaels LA, Ayers C, et al. Age and the prevalence of bleeding disorders in women with menorrhagia. Obstet Gynecol 2005;105:61-6. [PubMed abstract]
53. Kiss JE, Brambilla D, Glynn SA, Mast AE, Spencer BR, Stone M, et al. Oral iron supplementation after blood donation: a randomized clinical trial. JAMA 2015;313:575-83. [PubMed abstract]
54. Cable RG, Glynn SA, Kiss JE, Mast AE, Steele WR, Murphy EL, et al. Iron deficiency in blood donors: analysis of enrollment data from the REDS-II Donor Iron Status Evaluation (RISE) study. Transfusion 2011;51:511-22. [PubMed abstract]
55. Aapro M, Osterborg A, Gascon P, Ludwig H, Beguin Y. Prevalence and management of cancer-related anaemia, iron deficiency and the specific role of i.v. iron. Ann Oncol 2012;23:1954-62. [PubMed abstract]
56. Bayraktar UD, Bayraktar S. Treatment of iron deficiency anemia associated with gastrointestinal tract diseases. World J Gastroenterol 2010;16:2720-5. [PubMed abstract]
57. Gasche C, Berstad A, Befrits R, Beglinger C, Dignass A, Erichsen K, et al. Guidelines on the diagnosis and management of iron deficiency and anemia in inflammatory bowel diseases. Inflamm Bowel Dis 2007;13:1545-53. [PubMed abstract]
58. Bermejo F, Garcia-Lopez S. A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in digestive diseases. World J Gastroenterol 2009;15:4638-43. [PubMed abstract]
59. Kulnigg S, Gasche C. Systematic review: managing anaemia in Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:1507-23. [PubMed abstract]
60. Groenveld HF, Januzzi JL, Damman K, van Wijngaarden J, Hillege HL, van Veldhuisen DJ, et al. Anemia and mortality in heart failure patients a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2008;52:818-27. [PubMed abstract]
61. Parikh A, Natarajan S, Lipsitz SR, Katz SD. Iron deficiency in community-dwelling US adults with self-reported heart failure in the National Health and Nutrition Examination Survey III: prevalence and associations with anemia and inflammation. Circ Heart Fail 2011;4:599-606. [PubMed abstract]
62. Lipsic E, van der Meer P. Erythropoietin, iron, or both in heart failure: FAIR-HF in perspective. Eur J Heart Fail 2010;12:104-5. [PubMed abstract]
63. Milman N. Iron in pregnancy: How do we secure an appropriate iron status in the mother and child? Ann Nutr Metab 2011;59:50-4. [PubMed abstract]
64. Pavord S, Myers B, Robinson S, Allard S, Strong J, Oppenheimer C. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. Br J Haematol 2012;156:588-600. [PubMed abstract]
65. Pena-Rosas JP, De-Regil LM, Dowswell T, Viteri FE. Daily oral iron supplementation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD004736. [PubMed abstract]
66. Scholl TO. Maternal iron status: relation to fetal growth, length of gestation, and iron endowment of the neonate. Nutr Rev 2011;69 Suppl 1:S23-9. [PubMed abstract]
67. Makrides M, Crowther CA, Gibson RA, Gibson RS, Skeaff CM. Efficacy and tolerability of low-dose iron supplements during pregnancy: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2003;78:145-53. [PubMed abstract]
68. Cogswell ME, Parvanta I, Ickes L, Yip R, Brittenham GM. Iron supplementation during pregnancy, anemia, and birth weight: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2003;78:773-81. [PubMed abstract]
69. American Congress of Obstetrics and Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 95: anemia in pregnancy. Obstet Gynecol 2008;112:201-7. [PubMed abstract]
70. Siu AL, on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force. Screening for iron deficiency anemia and iron supplementation in pregnant women to improve maternal health and birth outcomes: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. doi:10.7326/M15-1707. [PubMed abstract]
71. Butte NF, Fox MK, Briefel RR, Siega-Riz AM, Dwyer JT, Deming DM, et al. Nutrient intakes of US infants, toddlers, and preschoolers meet or exceed dietary reference intakes. J Am Diet Assoc 2010;110:S27-37. [PubMed abstract]
72. Mills RJ, Davies MW. Enteral iron supplementation in preterm and low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2012;3:CD005095. [PubMed abstract]
73. De-Regil LM, Suchdev PS, Vist GE, Walleser S, Pena-Rosas JP. Home fortification of foods with multiple micronutrient powders for health and nutrition in children under two years of age (review). Cochrane Database Syst Rev 2011:CD008959. [PubMed abstract]
74. Siu AL, on behalf of the US Preventive Services Task Force. Screening for iron deficiency anemia in young children: USPSTF recommendation statement. Pediatrics 2015;136:746-52. [PubMed abstract]
75. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Iron Deficiency Anemia—Including Iron Supplementation for Children and Pregnant Women: Recommendation Statementexternal. Publication No. AHRQ 06-058., 2006.
76. World Health Organization. Guideline: Intermittent Iron Supplementation in Preschool and School-age Children. Geneva; 2011. [PubMed abstract]
77. Sazawal S, Black RE, Ramsan M, Chwaya HM, Stoltzfus RJ, Dutta A, et al. Effects of routine prophylactic supplementation with iron and folic acid on admission to hospital and mortality in preschool children in a high malaria transmission setting: community-based, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2006;367:133-43. [PubMed abstract]
78. De-Regil LM, Jefferds ME, Sylvetsky AC, Dowswell T. Intermittent iron supplementation for improving nutrition and development in children under 12 years of age. Cochrane Database Syst Rev 2011:CD009085. [PubMed abstract]
79. Cullis JO. Diagnosis and management of anaemia of chronic disease: current status. Br J Haematol 2011;154:289-300. [PubMed abstract]
80. Weiss G, Goodnough LT. Anemia of chronic disease. N Engl J Med 2005;352:1011-23. [PubMed abstract]
81. Thurnham DI, McCabe LD, Haldar S, Wieringa FT, Northrop-Clewes CA, McCabe GP. Adjusting plasma ferritin concentrations to remove the effects of subclinical inflammation in the assessment of iron deficiency: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2010;92:546-55. [PubMed abstract]
82. Riva E, Tettamanti M, Mosconi P, Apolone G, Gandini F, Nobili A, et al. Association of mild anemia with hospitalization and mortality in the elderly: the Health and Anemia population-based study. Haematologica 2009;94:22-8. [PubMed abstract]
83. Jankowska EA, Rozentryt P, Witkowska A, Nowak J, Hartmann O, Ponikowska B, et al. Iron deficiency: an ominous sign in patients with systolic chronic heart failure. Eur Heart J 2010;31:1872-80. [PubMed abstract]
84. Klip IT, Comin-Colet J, Voors AA, Ponikowski P, Enjuanes C, Banasiak W, et al. Iron deficiency in chronic heart failure: An international pooled analysis. Am Heart J 2013;165:575-82 e3. [PubMed abstract]
85. Kim SM, Lee CH, Oh YK, Joo KW, Kim YS, Kim S, et al. The effects of oral iron supplementation on the progression of anemia and renal dysfunction in patients with chronic kidney disease. Clin Nephrol 2011;75:472-9. [PubMed abstract]
86. Mystakidou K, Kalaidopoulou O, Katsouda E, Parpa E, Kouskouni E, Chondros C, et al. Evaluation of epoetin supplemented with oral iron in patients with solid malignancies and chronic anemia not receiving anticancer treatment. Anticancer Res 2005;25:3495-500. [PubMed abstract]
87. Cavill I, Auerbach M, Bailie GR, Barrett-Lee P, Beguin Y, Kaltwasser P, et al. Iron and the anaemia of chronic disease: a review and strategic recommendations. Curr Med Res Opin 2006;22:731-7. [PubMed abstract]
88. Solomons NW. Competitive interaction of iron and zinc in the diet: consequences for human nutrition. J Nutr 1986;116:927-35. [PubMed abstract]
89. Whittaker P. Iron and zinc interactions in humans. Am J Clin Nutr 1998;68:442S-6S. [PubMed abstract]
90. Chang TP, Rangan C. Iron poisoning: a literature-based review of epidemiology, diagnosis, and management. Pediatr Emerg Care 2011;27:978-85. [PubMed abstract]
91. Food and Drug Administration. Iron-Containing Supplements and Drugs; Label Warning Statements and Unit-Dose Packaging Requirements; Removal of Regulations for Unit-Dose Packaging Requirements for Dietary Supplements and Drugs. 2003.
92. Code of Federal Regulations. Title 21 (Food and Drugs), Section 101.17 (Food labeling warning, notice, and safe handling statements).
93. Consumer Product Safety Commission. Poison Prevention Packaging: A Guide For Healthcare Professionals. 2005.
94. Substances Requiring Special Packaging. 16 CFR 1700.4. 1973.
95. Fleming RE, Ponka P. Iron Overload in human disease. N Engl J Med 2012;366:348-59. [PubMed abstract]
96. Whitlock EP, Garlitz BA, Harris EL, Beil TL, Smith PR. Screening for hereditary hemochromatosis: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2006;145:209-23. [PubMed abstract]
97. Campbell NR, Hasinoff B. Ferrous sulfate reduces levodopa bioavailability: chelation as a possible mechanism. Clin Pharmacol Ther 1989;45:220-5. [PubMed abstract]
98. Campbell RR, Hasinoff B, Chernenko G, Barrowman J, Campbell NR. The effect of ferrous sulfate and pH on L-dopa absorption. Can J Physiol Pharmacol 1990;68:603-7. [PubMed abstract]
99. Greene RJ, Hall AD, Hider RC. The interaction of orally administered iron with levodopa and methyldopa therapy. J Pharm Pharmacol 1990;42:502-4. [PubMed abstract]
100. Novartis. Stalevo Package Insert. 2010.
101. Merck & Co. I. Sinemet Package Insert. 2011.
102. Campbell NR, Hasinoff BB, Stalts H, Rao B, Wong NC. Ferrous sulfate reduces thyroxine efficacy in patients with hypothyroidism. Ann Intern Med 1992;117:1010-3. [PubMed abstract]
103. Forest Laboratories I. Levothroid Package Insert. 2011.
104. Abbvie Inc. Synthroid Package Insert. 2012.
105. Stewart CA, Termanini B, Sutliff VE, Serrano J, Yu F, Gibril F, et al. Iron absorption in patients with Zollinger-Ellison syndrome treated with long-term gastric acid antisecretory therapy. Aliment Pharmacol Ther 1998;12:83-98. [PubMed abstract]
106. Ajmera AV, Shastri GS, Gajera MJ, Judge TA. Suboptimal response to ferrous sulfate in iron-deficient patients taking omeprazole. Am J Ther 2012;19:185-9. [PubMed abstract]
107. Малкоч А.В и соавт. Железодефицитные состояния и железодефицитная анемия у женщин детородного возраста // Гинекология, №5 (13) / ноябрь 2013. С.22-27

Список литературы к части III:

1. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 16 сентября 2003 г. N 148 «О дополнительных мерах по профилактике заболеваний, обусловленных дефицитом железа в структуре питания населения».
2. Распоряжение Правительства РФ от 25 октября 2010 г. N 1873-р Об утверждении Основ государственной политики РФ в области здорового питания населения на период до 2020 г.
3. «Стратегическая программа исследований Технологической платформы «Технологии пищевой и перерабатывающей промышленности АПК-продукты здорового питания» на 2014 – 2020».
4. Методические рекомендации MP 2.3.1.2432-08 "Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации" (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 18 декабря 2008 г.)
5. Константинова С.А. Гигиеническая оценка качества питания и риска железодефицитной  анемии у студентов-девушек. // Формы и методы социальной работы в различных сферах жизнедеятельности: материалы IV Международной научно-практической конференции, посвященной 10-летию открытия первого в Бурятии кабинета медико-социальной помощи в поликлиническом звене. ВСГУТУ. 2015. – С.179-181
6. Цыренова Х.В., Цыденешеева Е.Х., Чернов В.М. Заболеваемость гемолитическим анемиями детей в республике Бурятия.// Вопросы современной педиатрии. 2006. №1. Том.5. С.637
7. Воробьева Л.И. Пропионовокислые бактерии. М.: Изд-во МГУ, 1999. 300 с.
8. Кривоносова А.В., Хамагаева И.С., Раднаева Р.Б. Биотехнологический потенциал пропионовокислых бактерий // Молочная промышленность. 2007. №11. С.30-31.
9. Хамагаева И.С., Кривоносова А.В. Влияние сульфата железа на активность пропионовокислых бактерий // Молочная промышленность. 2007. №6. С.33.
10. Хамагаева И.С., Кривоносова А.В. Влияние сульфата железа на синтез внеклеточных факторов адаптации пропионовокислых бактерий // Молочная промышленность. 2009. №6. С.71-72.
11. Lama S.C. How taking B₁₂ can make menstruation more comfortable // LiveStrong.com, 2018. URL: http://www.livestrong.com/article/505972-how-does-b12-affect-the-menstrual-cycle (13.11.2019);
12. Хамагаева И.С., Щекотова А.В., Хазагаева С.Н. Столярова А.С. Исследование механизма связывания железа казеиновыми фосфопептидами (научная статья) // Вопросы питания. – 2006. - №3(85). – С.104-110
13. Хамагаева И.С., Кривоносова А.В. Патент на изобретение №2345574 Способ получения железосодержащей биологически активной добавки к пище. Заявка №2007114829. Приоритет изобретения 19.04.2007.
14. Хамагаева И.С., Качанина Т.М., Тумурова Л.М. Биотехнология заквасок пропионовокислых бактерий: монография, ВСГУТУ. – Улан-Удэ: Изд-во «ВСГУТУ», 2006. – 171 с.
15. Единые санитарно-эпидемиологические и гигиенические требования к товарам, подлежащим санитарно-эпидемиологическому надзору (контролю)(изменения, утвержденные решениями комиссии Таможенного союза от 17 августа 2010 г. №341, от 18 ноября 2010 г. №456): монография. – Москва: Издательство «Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия населения», 2011. – 93С.
16. Евлаш В.В., Погожих Н.И., Акмен В.А. Научные аспекты технологий продуктов антианемической направленности со стабилизированным гемовым железом [Электронный ресурс]: монография. – Харьков: ХГУПТ, 2016. – 215 с.
17. Дворецкий Л.И. Сульфат железа в лечении железодефицитной анемии: позиции сохраняются // Терапевтический архив. 2017. №10. С.108-112.
18. Ильина И.Ю., Доброхотова Ю.Э. Эффективность применения железа сульфата с аскорбиновой кислотой у беременных // Медицинский совет. 2019. №7. С.76-80.

Будьте здоровы!