Связь микробиома с эстрогеном и риск развития рака молочной железы

Рак молочной железы и его связь с микробиотой

Связь микробиома с эстрогеном и риск развития рака молочной железы

Резюме

Микроорганизмы, которые живут симбиотически в людях, все чаще признаются важными игроками в здоровье и болезни. Самая большая коллекция этих микроорганизмов находится в желудочно-кишечном тракте. Микробный состав отражает как генетические переменные, так и переменные образа жизни хозяина. Эта микробиота находится в динамическом равновесии с хозяином, оказывая локальные и отдаленные эффекты. Микробное возмущение (дисбактериоз) может способствовать риску развития проблем со здоровьем. Были идентифицированы различные бактериальные гены, способные продуцировать ферменты, метаболизирующие эстроген. Соответственно, кишечная микробиота способна модулировать уровень эстрогена в сыворотке. И наоборот, эстрогеноподобные соединения могут способствовать размножению определенных видов бактерий. Следовательно, перекрестные помехи между микробиотой и как эндогенными гормонами, так и эстрогеноподобными соединениями могут способствовать синергизму, обеспечивая защиту от болезней, а также повышая риск развития заболеваний, связанных с гормонами. Недавние исследования показывают, что микробиота женщин с раком молочной железы отличается от микробиоты у здоровых женщин, что указывает на то, что определенные бактерии могут быть связаны с развитием рака и с различными ответами на терапию. В этом обзоре мы обсуждаем последние знания о микробиоме и раке молочной железы, определяя конкретные характеристики микробиома человека, которые могут служить для разработки новых подходов к оценке риска, профилактике и лечению этого заболевания.

1. Введение

Заболеваемость раком молочной железы (breast cancer (BC)) во всем мире в последние десятилетия поднялась до беспрецедентного уровня, что в настоящее время делает его основным раком женщин во многих частях мира [1]. Это не только наиболее часто диагностируемый рак (исключая немеланомный рак кожи) среди женщин во всем мире, поражающий одну из восьми женщин в течение жизни, но и одна из основных причин смертности от рака у женщин, причем более 0,5 миллиона смертей в 2012 г. (6,4% от общего числа случаев смерти от рака в мире и 15,4% в более развитых странах) [2,3]. В 2012 году на BC приходилось около 1,7 миллиона новых случаев (25% от общего числа случаев заболевания раком в мире). Более того, в период с 2008 по 2012 годы заболеваемость BC увеличилась на 20%, а смертность - на 14% [4]. Показатели, как правило, высоки в Северной Америке, Австралии-Новой Зеландии, Северной и Западной Европе; промежуточны в Центральной и Восточной Европе, Латинской Америке и Карибском бассейне; и низки в большинстве стран Африки и Азии [5].

Рак в целом представляет собой сложное заболевание, при котором в опухолевой ткани постоянно происходит множество геномных и физиологических изменений, способствующих сложности лечения и ведения заболевания. По этой причине и независимо от усилий, которые были достигнуты в результате обширных исследований, точная этиология BC до сих пор неизвестна, но комбинация генетических, эпигенетических и экологических факторов была идентифицирована. Тем не менее, эти генетически-эпигенетические детерминанты и общепризнанные факторы риска могут объяснить лишь ограниченное количество глобального бремени этого заболевания [6]. В результате происхождение подавляющего большинства случаев рака молочной железы (по оценкам, достигает 70%) до сих пор остается неизвестным [7]. Поэтому очень важно понять, как возникают эти спорадические раки молочной железы, чтобы разработать профилактические стратегии против этой разрушительной болезни.

Помимо генетических факторов, таких как наследственная потеря гена BRCA1 / 2, некоторые компоненты окружающей среды и образа жизни также тесно связаны с BC. Несмотря на то, что диета, алкоголь и радиация были связаны с увеличением заболеваемости, основными выявленными факторами риска являются воздействие гормонов на жизнь, включая физиологические изменения, связанные с половым созреванием, беременностью, менопаузой, личным выбором использования гормональных контрацептивов и / или заместительной гормональной терапией [1]. Риск BC напрямую связан с более высоким уровнем эндогенных эстрогенов и различиями в метаболизме эстрогена, особенно среди женщин в постменопаузе [8,9]. Снижение, связанное с менопаузой в возрастных показателях заболеваемости, известное как крючок Клеммесена (изменение темпов роста рака молочной железы в менопаузе), широко наблюдается среди женщин во всем мире [10,11]. Репродуктивный анамнез, потребление алкоголя, ожирение и использование гормональной терапии оказывают свое влияние, по крайней мере частично, путем изменения времени и интенсивности воздействия на молочную железу стероидными гормонами [12]. Эта гормональная регуляция проявляется как клинически, так и молекулярно, как отдельные подтипы: TNBC, HER2+ и ER+ [13].

Бактериальные сообщества в пределах хозяина могут быть еще одним фактором окружающей среды, связанным с BC, который только недавно рассматривался при спорадических раках молочной железы неизвестной этиологии. В последние годы был сильный интерес к полной характеристике микробиоты, связанной с различными частями тела при различных состояниях здоровья, в связи с тем, что различные опубликованные исследования показали, что бактериальные сообщества различаются в зависимости от среды обитания организма, устанавливая сложные взаимодействия между бактериями и хозяином [14,15]. Эти исследования были возможны с использованием технологий глубокого секвенирования (например, метод пиросеквенирования, который обеспечивает качественный обзор относительных количеств микробиоты и количественную полимеразную цепную реакцию (qPCR), которая может определять количественные различия), а также благодаря результатам анализа проекта микробиома человека, который показал, что разнообразие и обилие сигнатурных микробов в каждой среде обитания варьировало среди здоровых субъектов, с сильной специализацией ниши как внутри, так и среди людей [14].

Термины «микробиота» и «микробиом» часто используются в качестве синонимов, но выражают два разных значения: микробиота относится к совокупности микробов (бактерий, архей, грибов, вирусов и простейших) в конкретной среде, другими словами, к таксономии и обилию членов сообщества, а микробиом - это совокупность геномов микробиоты, и его часто используют для описания сущности микробных признаков (функций), кодируемых микробиотой [16]. Усовершенствование методов секвенирования ДНК-РНК позволило сгруппировать состав микробиоты в кластеры, известные как операционные таксономические единицы (OTUs), на основе сходства генетических последовательностей определенных таксономических маркерных генов. Каждый OTU может принадлежать к разным типам, но недавно были разработаны новые методы, которые разрешают варианты последовательности ампликонов (ASV) из данных Illumina-scale amplicon (ампликона масштаба Illumina) без наложения произвольных порогов различий, которые определяют молекулярные OTUs [17,18,19,20,21,22]. Методы ASV определяют биологические последовательности в образце до внесения ошибок амплификации и секвенирования и различают варианты последовательностей, отличающиеся всего на один нуклеотид [23].

Микробиота человека - это термин, применяемый ко вселенной микробов, которые живут в различных средах обитания нашего тела (в основном кишечник, кожа, влагалище и рот, а также нос, конъюнктива, глотка и уретра, среди прочих). Микробиота каждого органа различна, и существует важная и функционально значимая межиндивидуальная изменчивость микробиомов, что делает их потенциальной детерминантой развития заболевания (включая рак) [14]. Бактериальный состав человека вносит свой вклад и влияет на различные заболевания, включая нарушения обмена веществ, воспалительные и аутоиммунные заболевания, аллергию [24] и даже заболевания, при которых участие микробиоты представляется маловероятным [25, 26]. Микробиота также участвует в прогрессировании и агрессивности развития рака на различных участках тела [25, 27], включая желудок [28], толстую кишку [29], печень [30], легкие [31] и кожу [32]. Эпидемиологические исследования показывают, что микрофлора человека вносит свой вклад в 16-18% и более злокачественных новообразований во всем мире [33].

В этом обзоре обсуждаются важные вопросы, такие как роль микробиоты человека в развитии рака молочной железы (breast cancer (BC)), ее способность модулировать воспаление, иммунитет и обмен веществ, а также возможность того, что как кишечные, так и местные микробы могут влиять на профилактику рака и стать новой мишенью для терапевтических подходов, тем самым улучшая прогноз и качество жизни больных раком молочной железы.

2. Кишечная микробиота

Желудочно-кишечный тракт человека колонизирован сложным и разнообразным сообществом, состоящим из триллионов отдельных микроорганизмов, включающих 1014 гетерогенных видов бактерий, вирусов, архей и грибов [24] (более 1057 – ред.). Их коллективный бактериальный геном содержит примерно в 150 раз больше генов, чем геном человека [14]. До настоящего времени желудочно-кишечный тракт человека является наиболее изученной микробиотой и служит моделью для понимания взаимодействий между хозяином, микробиотой и заболеванием. Основными типами кишечной микробиоты являются Firmicutes, Bacteriodetes, Actinobacteria, Proteobacteria, Fusobacteria, Verrucomicrobia, Tenericutes и Lentisphaerae; и основными родами являются Bacteroides, Clostridium, Faecalibacterium, Eubacterium, Ruminococcus, Peptococcus, Peptostreptococcus, Lactobacillus, Streptococcus, Streptomyces и Bifidobacterium [25].

Микробиота кишечника человека полезна при физиологических действиях, таких как пищеварение, обмен веществ и гомеостаз, и играет важную роль в здоровье человека. Например, это важно для пищеварения и усвоения неперевариваемых углеводов для человека (пищевых волокон), выработки витаминов B и K, метаболизма эндогенных и экзогенных соединений и иммунитета. Она также активно участвует во врожденном и клеточном иммунитете, помогает поддерживать кишечную барьерную функцию и помогает с соответствующим иммунным ответом против патогенных микробов [25,34].

Состав кишечной микробиоты определяется несколькими внутренними и внешними факторами, включая возраст, расу, питание, материнскую колонизацию и гигиену, а также генетику хозяина и воздействие ксенобиотиков и антибиотиков в окружающей среде [34,35]. Например, было показано, что пищевые волокна влияют на состав кишечных бактерий и снижают активность β-глюкуронидазы в кишечнике, что приводит к снижению деконъюгации и реабсорбции эстрогенов [36]. Кроме того, некоторые отдельные факторы, такие как стресс, путешествия, фармакологическое лечение или лекарства, также могут напрямую и быстро вызывать изменения [25]. Эта сложность представляет собой проблему с целью фенотипирования всех этих популяций у каждого индивида и сравнения их с другими [25].

Симбиотические отношения (называемые нормобиозом) между хозяином и микробиотой имеют решающее значение для поддержания баланса (гомеостаза) в кишечнике. Эти симбиотические отношения приносят пользу хозяину во многих ключевых аспектах жизни. Однако любое нарушение нормального содержания микробиома, которое нарушает эту взаимосвязь, так называемый «дисбиоз», может привести к пагубным последствиям для хозяина и способствовать развитию различных заболеваний [27]. Кроме того, известно, что дифференцированное содержание определенных микроорганизмов в составе микробного сообщества и/или дискретное присутствие некоторых видов бактерий может оказывать патогенное действие, способствующее развитию заболевания. Так, известно, что инфекция Helicobacter pylori способствует развитию рака желудка и лимфомы слизистой оболочки желудка, ассоциированной с лимфоидной тканью (GALT) [37], хотя была описана H. pylori-опосредованная защита от внегастральных иммунных и воспалительных нарушений [38]. Эта бактерия-возбудитель классифицируется как канцероген Международным агентством по исследованию рака (IARC).

В отличие от желудочного канцерогенеза, последние данные свидетельствуют о том, что заболевание человека связано не только с отдельными патогенами, но и с глобальными изменениями в микробиоте [25]. Фактически, измененные взаимодействия между микроорганизмами и кишечником, вызванные дисбиозом, по-видимому, играют важную роль в колоректальном канцерогенезе [39]. В этом контексте уменьшение общего разнообразия было связано с колоректальным раком [40]. Тем не менее, при раке толстой кишки переизбыток одного вида бактерий (Fusobacterium nucleatum) коррелирует с заболеванием и с повышенной вероятностью метастазирования в лимфатические узлы [41]. Но бактерия Bacteroidetes fragilis оказывает защитное действие против колита, модулируя воспалительные иммунные реакции в кишечнике [42].

Желудочно-кишечный тракт оказывает как местное, так и отдаленное воздействие на другие части тела. Печень не содержит известной микробиоты и является хорошим примером рака, который продвигается дисбиотической микробиотой через механизмы дальнего расстояния. Кроме того, кишечные бактерии могут способствовать развитию рака печени через провоспалительные ассоциированные с микроорганизмами молекулярные структуры (MAMPs) и бактериальные метаболиты, которые достигают печени через воротную вену [30,43].

В дополнение к модуляции воспаления и влиянию на стабильность генома клеток-хозяев посредством дерегуляции различных сигналов / путей, кишечная микробиота также связана с прогрессированием рака, воздействуя на метаболические пути эстрогенов через энтерогепатическую циркуляцию [25]. В связи с этим было высказано предположение, что определенные кишечные микробы могут играть роль в канцерогенезе молочной железы, способствуя противоопухолевому иммунитету и иммунному надзору, и / или модулируя системные уровни эстрогена [44,45]. Ассоциации рака молочной железы (breast cancer (BC) с уровнем эстрогенов могут отражать различия между индивидуумами в их кишечных микробных сообществах [46], как было показано 50 лет назад Adlercreutz и соавторами, которые продемонстрировали одну из фундаментальных ролей микробиоты кишечника [47]. Совсем недавно Фурман (Fuhrman) и его коллеги продемонстрировали, что постменопаузальный метаболизм эстрогенов связан с микробным разнообразием [13].

3. Есть ли связь между кишечной микробиотой и раком молочной железы?

Связь между дисбактериозом кишечной микробиоты и раком молочной железы была изучена в нескольких исследованиях «случай-контроль», и было предложено много гипотез, некоторые из которых подчеркивают возможное снижение метаболической способности микробиоты и слабость иммунной системы [48]. Результаты клинических исследований взаимосвязи между микробиотой кишечника и раком молочной железы суммированы в таблице 1. Большинство исследований основано на секвенировании определенной области в пределах бактериального гена 16S рРНК, за исключением нескольких исследований, основанных либо на qPCR, либо ДНК-массиве PathoChip (таблица 1).

Таблица 1. Исследования на людях, касающиеся микробиоты и рака молочной железы →

Исследования, нацеленные на взаимосвязь между BC и кишечной микробиотой, пока довольно ограничены. В 2011 году Плоттель и Блазер [49] подробно обсудили так называемый «эстроболом», совокупность генов кишечных бактерий, продукты которых метаболизируют эстроген и его метаболиты. Следовательно, возмущения в микробиоте / эстроболоме могут привести к повышению уровня циркулирующих эстрогенов и их метаболитов, увеличивая тем самым риск BC. Действительно, клинические исследования выявили связи между микробиотой кишечника, эстрогенами и метаболитами эстрогена в моче [13].

Метаболизм эстрогенов происходит в печени, где они конъюгируются и выводятся в желудочно-кишечный просвет в составе желчи; там они де-конъюгируются бактериальной β-глюкуронидазой, а затем повторно всасываются в виде свободных эстрогенов через энтерогепатическую циркуляцию, попадая в различные органы, такие как грудь [25]. Эти метаболиты продуцируются через метаболизм эстрогенов несколькими бактериями, входящими в семейства Clostridia и Ruminococcaceae [25]. Кроме того, другие эстрогеноподобные метаболиты могут также продуцироваться окислительными и восстановительными реакциями в кишечнике и индуцированным синтезом эстроген-индуцируемых факторов роста, которые могут иметь канцерогенный потенциал. Кроме того, бактериальная β-глюкуронидаза может участвовать в деконъюгации ксенобиотиков и / или ксеноэстрогенов, приводя к их обратному поглощению через энтерогепатический путь и таким образом увеличивая время их пребывания в организме [50]. Многие β-глюкуронидазные бактерии встречаются в двух доминирующих подгруппах, а именно в кластере Clostridium leptum и кластере Clostridium coccoides, которые относятся к типу Firmicutes. Бактериальная группа Escherichia / Shigella, входящая в состав Proteobacteria phylum, также обладает ферментами β-глюкуронидазы [51].

Другие исследования были сосредоточены на взаимосвязи между кишечным микробиомом и риском BC через эстроген-независимые пути [49,52,53]. Энтеромаммарный путь, по которому некоторые бактерии из кишечника могут достигать молочной железы по эндогенному пути, был наиболее изученным путем [54]. Исследование типа «случай-контроль», в котором сравнивалась фекальная микробиота между пациентами с BC и парными контролями, выявило существенное изменение состава микробиоты и менее разнообразных кишечных бактерий среди пациентов в постменопаузе с BC [52]. В кишечном микробиоме больных наблюдался более высокий уровень Clostridiaceae, Faecalibacterium и Ruminococcaceae; и более низкие уровни Dorea и Lachnospiraceae. Более того, фекальная микробиота была менее разнообразна (α-разнообразие) у больных раком. Общее количество эстрогенов коррелировало с альфа-разнообразием у пациентов контрольной группы, но не в случае пациентов; и, неожиданно, у онкологических больных были более высокие, но не статистически значимые уровни системных эстрогенов. Возможное объяснение может включать другие известные факторы риска рака молочной железы, такие как избыточный вес и ожирение, поскольку в этих обстоятельствах микробиота кишечника менее разнообразна [55].

Микробиота кишечника также связана с избыточным весом и развитием ожирения [55], и известно, что женщины с избыточным весом и ожирением имеют более высокий риск BC по сравнению со здоровыми женщинами с избыточным весом, особенно в постменопаузальный период [56]. Внутри кишечника Firmicutes и Bacteroidetes являются двумя основными типами, участвующими в кишечном метаболизме неперевариваемых питательных веществ, включая пищевые волокна и полифенолы [57]. В нескольких исследованиях было описано более высокое соотношение Firmicutes/Bacteroidetes (F/B) у лиц с ожирением по сравнению с худыми субъектами, хотя и с противоречивыми результатами [58]. Достоверные различия в абсолютных количествах общих бактерий и трех бактериальных групп (Firmicutes, Faecalibacterium prausnitzii и Blautia) наблюдались в Кале в зависимости от индекса массы тела (ИМТ) женщин с ранней стадией рака молочной железы, с меньшим количеством бактерий у пациентов с избыточной массой тела и ожирением [48]. Более низкое число бактерий Firmicutes, наблюдаемых у пациентов с избыточным весом, контрастировало с другими клиническими исследованиями, показывающими повышенное соотношение (F/B) при ожирении [59], отсутствие эффекта [60] или снижение соотношения [61] у пациентов с ожирением. Связь между этими основными типами и ИМТ остается неясной [48].

Гёдерт и его коллеги [53] исследовали роль иммунитета и воспаления в риске BC, а также отличались ли микробиоты кишечника по составу иммунно-распознаваемой микробиоты в исследовании «случай-контроль». Случаи и контроли имели существенно различный состав микробиоты IgA+. Когда они разделили случаи на случаи с IgA+ микробиотой и IgA-, случаи заболевания IgA+ раком имели измененные составы, более низкие содержания и α-разнообразия их фекальной микробиоты, значительно более выраженные, чем случаи с IgA-негативной микробиотой, после корректировки на уровни эстрогена и другие переменные [53]. Распределение метаболитов эстрогена по сравнению с исходным эстрогеном (потенциально отражающее различия в метаболизме эстрогена) было практически одинаковым в случаях и контролях. Уровни родительских эстрогенов (эстрона и эстрадиола) и основных метаболитов эстрогена были незначительно выше в случаях по сравнению с контролем [53]. По сравнению с контрольной группой женщины с раком молочной железы в постменопаузе имели значительные и разные эстроген-независимые ассоциации с кишечной микробиотой IgA+ и IgA-, что позволяет предположить, что кишечная микробиота может влиять на риск BC, изменяя метаболизм, рециркуляцию эстрогена и иммунные пути.

Бард и его коллеги [62] также оценивали состав микробиоты кишечника у больных BC с различными клиническими характеристиками. Большинство участников имели раннюю стадию инвазивной протоковой карциномы. Пациенты с раком III (n = 7) имели более высокие абсолютные показатели Блаутии (Blautia spp.) по сравнению с пациентами I стадии (Р = 0,048). Кроме того, абсолютные количества Бифидобактерий и Блаутии, а также пропорции Фекалибактерий (F. Prausnitzii) и Блаутии варьировали в зависимости от клинических стадий, что позволяет предположить, что микробиота кишечника может быть связана с развитием и эволюцией BC. В этом исследовании значительные различия наблюдались также для абсолютного числа общих бактерий и для некоторых изученных бактериальных групп (F. Prausnitzii, Firmicutes, Blautia и Egerthella) по ИМТ [62].

Firmicutes и Bacteroidetes также были самыми многочисленными бактериями, обнаруженными в кале у 31 женщины с ранней стадией рака молочной железы [48]. В этом исследовании оценивали взаимосвязь между составом кишечной микробиоты и клинико-биологическими характеристиками BC, характеризующими общее количество Bacteroidetes, Clostridium coccoides cluster, C. leptum cluster, F. prausnitzii и Blautia spp., которые были значительно выше в клинических стадиях II / III, чем в клинических стадиях 0 / I, и Blautia spp. были выше в более тяжелых случаях гистопрогностической степени. Более того, авторы обнаружили значительное снижение численности общих бактерий и в трех бактериальных группах (Firmicutes, Faecalibacterium prausnitzii и Blautia) в зависимости от ИМТ участников, с меньшим количеством бактерий у пациентов с избыточной массой тела и ожирением [48].

4. Микробиота молочной железы и рак молочной железы

Некоторые авторы также подняли вопрос о роли микробиома молочной железы в модуляции риска развития рака молочной железы. Гипотеза состоит в том, что изменения в составе микробиоты молочной железы также могут способствовать развитию и прогрессированию заболевания по нескольким путям, но до сих пор неясно, являются ли микробные различия хозяина следствием или причиной этого заболевания человека [52,63,67,71]. Также до сих пор неясно, существует ли специфическая микробная сигнатура (либо на наличие патогенных штаммов, либо на отсутствие полезных), ответственная за канцерогенез молочной железы. Результаты клинических исследований взаимосвязи между микробиотой молочной железы и BC также включены в табл. 1.

Человеческая грудь не стерильна, но содержит разнообразное и уникальное сообщество бактерий, отличное от того, что найдено в других местах тела, независимо от местоположения, взятого в пределах груди, возраста, страны происхождения, истории беременности, наличия/отсутствия злокачественности молочной железы, а также метода подготовки ДНК и технологий секвенирования [44,63,71]. На сегодняшний день, по-видимому, несколько находок демонстрируют потенциальное происхождение части микробиома ткани молочной железы, путем транслокации из желудочно-кишечного тракта, в дополнение к коже, через сосково-ареолярные отверстия, сосково-оральный контакт через лактацию и/или половой контакт [66]. В связи с этим было высказано предположение, что этот микробиом молочной железы способствует поддержанию здоровой ткани молочной железы путем стимуляции, например, резидентных иммунных клеток, хотя тип бактерий и их метаболическая активность, такая как способность к деградации канцерогенов, также могут вносить свой вклад [44].

Лишь несколько исследований показали, какие бактерии присутствуют в ткани опухоли молочной железы и нормальной соседней ткани женщин, и обнаружили смешанные результаты в микробиоте ткани молочной железы у пациентов с раком и без него. Эти исследования все еще находятся в зачаточном состоянии, и до сих пор неясно, существует ли разница между опухолью и смежной гистологически нормальной тканью онкологических больных. Так, некоторые исследования Urbaniak et al. показали, что бактериальные сообщества не различаются между опухолевой тканью и нормальной соседней тканью, как на популяционном, так и на индивидуальном уровне [63,67]. Тем не менее, эти авторы обнаружили более высокое обилие кишечной палочки Escherichia coli, известной своей активностью, способствующей развитию рака, у женщин с раком по сравнению со здоровыми контролями.

Сюань и соавт. [44] также обнаружили, что количество бактерий существенно не отличалось в парной нормальной ткани от пациентов с BC и здоровой ткани молочной железы от здоровых людей. Количество обнаруженных операционных таксономических единиц OTUs не различалось между парной нормальной и опухолевой тканью, что указывает на отсутствие существенной разницы в богатстве [44]. Тем не менее, в ткани опухоли молочной железы значительно уменьшилось количество бактерий: равномерность сообществ была значительно различной (р = 0,01). Из 1614 обнаруженных OTUs 11 OTUs были дифференциально многочисленными (р <0,05). Из этих 11 OTUs 8 были более распространены в парных нормальных тканях и 3 были более распространены в опухолевой ткани. Сюань и соавт. [44] наблюдали дифференциальную распространенность с родами Methylbacterium и Sphingomonas между парными здоровыми и / или нормальными соседними тканями и опухолевой тканью, что позволяет предположить потенциальную роль этих факторов в развитии рака. Methylobacterium radiotolerans был относительно обогащен и являлся наиболее распространенной бактерией (обнаруженной в 100% образцов) в опухолевой ткани, тогда как Sphingomonas yanoikuyae был относительно обогащенным, наиболее распространенным (обнаружен в 95% образцов) и с абсолютными уровнями значительно выше в нормальной ткани. Sphingomonas yanoikuyae не присутствовал в соответствующей опухолевой ткани. Относительные количества этих двух видов бактерий были обратно коррелированы в парной нормальной ткани молочной железы, но не в опухолевой ткани, что указывает на то, что дисбиоз может быть связан с BC. M. radiotolerans был обнаружен во всех образцах, но его абсолютные уровни не отличались значительно между парной нормальной и опухолевой тканью, что означает, что его более высокое относительное содержание в опухолевой ткани отражает уменьшение других присутствующих бактерий, а не увеличение абсолютного уровня организма [44].

В большинстве работ, посвященных микробиому ткани молочной железы, описывается сообщество, в котором преобладают типы Proteobacteria и Firmicutes [44, 63, 67], за исключением одного исследования, в котором обнаружено преобладание Bacteroidetes и очень мало Proteobacteria [66]. Urbaniak et al. [63] изучали, был ли специфический микробиом в ткани молочной железы и отличались ли микробы в ткани молочной железы у 81 женщины из Канады и Ирландии, с раком и без него. Различная популяция бактерий была обнаружена в ткани, собранной из участков вокруг груди. Proteobacteria и Firmicutes были наиболее распространенными типами в ткани молочной железы, по сравнению с другими таксономическими группами. Авторы обосновали эти выводы из-за вероятной адаптации микробов хозяина к среде жирных кислот в ткани молочной железы. Основные найденные OTUs принадлежали к 7 различным типам: Proteobacteria, Firmicutes, Actinobacteria, Bacteroidetes, Deinococcus-Thermus, Verrucomicrobia и Fusobacteria, причем Proteobacteria являются наиболее распространенными, за ними следуют Firmicutes (особенно из класса Bacilli). Еще одним важным открытием стало географическое различие между микробиомами тканей молочной железы Канады и Ирландии. Так, наиболее распространенными таксонами в канадских образцах были Bacillus (11,4%), за ними следовали Acinetobacter (10,0%), а в ирландских образцах-неклассифицированные Enterobacteriaceae (30,8%), Staphylococcus (12,7%), Listeria welshimeri (12,1%), Propionibacterium (10,1%) и Pseudomonas (5,3%) [63]. Однако эти различия могут быть ошибочными, поскольку образцы тканей обрабатывались в разных лабораториях с использованием различных протоколов и реагентов.

Urbaniak et al. [67] также показали, что существуют различные бактериальные профили в ткани молочной железы здоровых женщин и женщин с раком молочной железы [67]. Точно так же Hieken et al. [66] обнаружили, что микробиом молочной железы у женщин со злокачественным заболеванием заметно отличается от такового у женщин с доброкачественным заболеванием. Сравнение нормальной смежной ткани от женщин с BC и ткани от здоровых женщин показало значительно более высокое относительное содержание Prevotella, Lactococcus, Streptococcus, Corynebacterium и Micrococcus у здоровых пациентов, а также Bacillus, Staphylococcus, Enterobacteriaceae, Comamondaceae и Bacteroidetes у пациентов с BC. Эти бактерии обладали способностью вызывать повреждение ДНК in vitro. Кроме того, наблюдалось уменьшение количества молочнокислых бактерий, известных своим благоприятным воздействием на здоровье, в том числе антиканцерогенными свойствами [72].

Wang и соавт. [45] сообщили об отсутствии значительных сдвигов в общем разнообразии или содержании микробиоты, когда сравнивали 57 пациентов с инвазивным раком молочной железы и 21 здоровую парную нормальную ткань от женщин, перенесших операцию на груди в косметических целях. У больных раком соседние гистологически нормальные и нераковые образцы не показали значительных различий в индексе разнообразия Шеннона или количестве наблюдаемых OTUs. Эти данные согласуются с выводами Урбаниака (Urbaniak) и др. [67], но не согласуются с данными Сюаня (Xuan) и др. [44]. Тем не менее, микробиота ткани молочной железы больного раком значительно отличается от не раковых пациентов (р = 0,03), главным образом из-за того, что ткань молочной железы у больных раком демонстрирует значительно уменьшенную относительную распространенность Methylobacterium (в то время как она была увеличена в месте опухоли в исследовании Сюаня [44]; медиана 0,10 против 0,24, Р = 0,03). Эти различия были выше в микробиоте мочи от больных раком, характеризующейся повышенным уровнем грамположительных организмов, включая Corynebacterium, Staphylococcus, Actinomyces и Propionibacteriaceae, и снижением численности Lactobacillus. Если эти данные будут подтверждены в крупных когортных исследованиях, это послужит для выявления возможных участков дисбиоза, удаленных от ткани молочной железы, в качестве неинвазивного биомаркера рака молочной железы [45].

В отличие от вышеупомянутых выводов, Hieken et al. [66] идентифицировали значительно отличающиеся микробные сообщества в нормальной ткани молочной железы, прилегающей к инвазивному раку, по сравнению с нормальной тканью молочной железы, прилегающей к доброкачественному заболеванию. Обзор таксономических профилей показал, что общая микробиота ткани молочной железы между двумя состояниями заболевания, по-видимому, сходна, преобладают Bacteroidetes и Firmicutes, те же самые наиболее распространенные типы, о которых сообщает Urbaniak et al. [63,67]. Ни α-разнообразие, ни индекс Шеннона не показали существенных различий; однако β-разнообразие показало, что микробное сообщество в ткани молочной железы, прилегающей к инвазивному раку, значительно отличается от такового у женщин с доброкачественным заболеванием, главным образом в редких и/или менее обильных линиях. Малигнизация коррелирует с обогащением таксонов меньшей численности, включая роды Fusobacterium, Atopobium, Gluconacetobacter, Hydrogenophaga и Lactobacillus. Авторы объясняют возраст и менопаузальный статус пациентов как потенциально противоречащие выявленным различиям. Об этих специфических родовых уровнях сообщалось в связи с другими эпителиальными злокачественными новообразованиями, включая рак толстой кишки [73].

Микросреда в опухоли и вокруг нее содержит различные типы клеток, в том числе микробиоту. Патофизиологические изменения, происходящие в клетках и микробном составе, также могут оказывать существенное влияние на рост опухоли [27]. Микробный вклад в микроокружение опухоли молочной железы изучен меньше [44,45,69]. Томпсон и его коллеги [69] охарактеризовали микробиоту молочной железы в 668 тканях опухоли молочной железы и в 72 незлокачественных смежных тканях из Атласа генома рака и сообщили о возможных микробных сдвигах состава среди подтипов заболевания. Наиболее распространенными типами в местах опухолей были Proteobacteria (48,0%), Actinobacteria (26,3%) и Firmicutes (16,2%), что согласуется с предыдущими результатами Hieken et al. [66] и Urbaniak et al. [67]. Mycobacterium fortuitum и Mycobacterium phlei были двумя из распространенных видов, дифференциально обильных в образцах опухоли. Proteobacteria также продемонстрировали повышенное присутствие среди опухолевых тканей и Actinobacteria в образцах ткани незлокачественных соседних тканей [69].

В дополнение к ткани молочной железы и опухоли было показано, что аспирационная жидкость соска (естественная секреция, вырабатываемая эпителиальными клетками молочной железы), собранная у пациентов с раком молочной железы, имеет значительно иной профиль микробиоты по сравнению с таковой, собранной у здоровых добровольцев [74]. В одном исследовании изучалась микробиота протоков молочной железы путем характеристики микроорганизмов, присутствующих в аспирационной жидкости сосков, у женщин BC (протоковой карциномы) и здоровых контрольных женщин [65]. Авторы обнаружили, что состав сообщества аспирата жидкости соска был различным (β-разнообразие) у женщин с BC. Наличие в анамнезе рака молочной железы значительно повлияло на микробный состав аспирата жидкости соска и объяснило 13,5% вариаций среди образцов. Наиболее распространенными типами бактерий были Firmicutes (42,1%), Proteobacteria (32,9%) и Bacteroidetes (14,5%). В аспираторной жидкости сосков, собранной из BC, была относительно более высокая частота встречаемости рода Alistipes. Напротив, неклассифицированный род из семейства Sphingomonadaceae был относительно более распространен в аспирационной жидкости сосков у здоровых женщин контрольной группы [65].

Бактериальный состав и разнообразие сторожевых лимфатических узлов пациентов с BC были также исследованы Yazdi и сотрудниками в 123 сторожевых лимфатических узлах, 123 нормальных примыкающих образцах ткани молочной железы и 5 нормальных образцах мастэктомии. Авторы показали повышенное присутствие Methylobacterium Radiotolerance в сторожевых лимфатических узлах [68].

Наряду с наличием сигнатур для бактерий, паразитов и грибов было также подтверждено значительное присутствие вирусов в ткани опухоли молочной железы и / или в микроокружении опухоли, и некоторые авторы предположили, что многие из этих вирусных сигнатур могут быть связаны со специфическими подтипами рака молочной железы [70]. Например, Банерджи и его коллеги обнаружили преобладающие сигнатурные последовательности вирусных, бактериальных, грибковых и паразитарных геномов, которые в значительной степени присутствуют при анализе 100 образцов с тройным негативным раком молочной железы, которые были недостаточно представлены в контрольной нормальной ткани (17 сопоставленных и 20 несоответствующих контрольных образцов). Бактериальные зонды включали представителей ряда семейств (Actinomycetaceae, Caulobacteriaceae, Sphingobacteriaceae, Enterobacteriaceae, Prevotellaceae, Brucellaceae, Bacillaceae, Peptostreptococcaceae, Flavobacteriaceae), некоторые из которых были связаны с раковыми заболеваниями [64].  Когда авторы исследовали разнообразие микробиома в четырех основных типах рака молочной железы (ER-положительный, тройной положительный, HER2+ и тройной отрицательный рак молочной железы), были обнаружены две различные и значительно отличающиеся картины, одна для тройного отрицательного и тройной положительного типа рака молочной железы, и другая для ER+ и HER2+ положительных образцов рака молочной железы, по сравнению со здоровой контрольной тканью молочной железы [70]. Кроме того, каждый тип BC имел подписи для уникальных бактериальных родов. Тем не менее, во всех четырех типах рака молочной железы присутствовал ряд бактериальных семейств: преимущественно Proteobacteria, за которыми следовали Firmicutes и Actinomyces.

5. Функциональные пути

Более важным фактором риска развития рака, чем микробиота, является ее функциональность. Было предложено несколько возможных механизмов для понимания влияния микробов на рак молочной железы.

5.1. Регуляция хронического воспаления и иммунитета

Микробиота может способствовать злокачественности, вызывая хроническое воспаление, изменяя баланс пролиферации и гибели клеток-хозяев и вызывая неконтролируемые врожденные и адаптивные иммунные реакции [27]. Повышенный риск BC был связан с наличием хронического, персистирующего и дисрегулированного воспаления [75,76]. Например, одним из постулируемых воспалительных механизмов рака молочной железы является повышение регуляции циклооксигеназы 2 (COX2) и ее продукта простагландина Е₂ (PGE2), что приводит к увеличению экспрессии ароматазы в жировой ткани и увеличению конверсии предшественников андрогенов в эстрогены [77,78]. В связи с этим применение некоторых нестероидных противовоспалительных препаратов ассоциировалось со снижением риска возникновения или рецидива BC, вызванного эстрогеновым рецептором (ER) [79,80,81,82,83,84,85].

Потенциальным воспалительным биомаркером является мукозальный секреторный иммуноглобулин А (IgA), необходимый для поддержания целостности мукозального барьера путем распознавания и регуляции состава микробного сообщества кишечника, что снижает их приспособленность и смягчает врожденный иммунный ответ хозяина [86].  Установлена ​​связь между BC и секреторным IgA слизистой [53]. Этот механизм хозяина ограничивает доступ кишечных антигенов к кровообращению и ограничивает инвазивность потенциально опасных видов бактерий [87]. Кроме того, сама микробиота представляет собой функциональный люминальный барьер [88] за счет поддержания оборота эпителиальных клеток, производства муцина и конкуренции за ресурсы, тем самым подавляя рост патогенов.

Некоторая определенная микробиота может также иметь роль в поддержании здоровой ткани молочной железы через стимулирование воспалительных реакций хозяина. Например, присутствие специфической бактерии S. yanoikuyae в ткани молочной железы здоровых женщин было связано с резким снижением ее обилия в соответствующей опухолевой ткани. Это увеличение может привести к снижению бактериально-зависимой стимуляции иммунных клеток, что приводит к созданию благоприятной среды для онкогенеза молочной железы [44].

В ряде исследований была показана роль микробиоты в регуляции специфических процессов иммунитета в условиях развития онкологических заболеваний. Например, Lactococcus spp. может модулировать клеточный иммунитет, поддерживая цитотоксическую активность резидентных естественных киллерных (NK) клеток [89], А Lactococcus lactis, как было показано, активирует жизненно важные клетки, связанные с опухолевым ростом (мышиные селезеночные NK-клетки), повышая клеточный иммунитет [90].

5.2. Геномная стабильность и повреждение ДНК

Хотя повреждение ДНК само по себе может быть недостаточным для развития рака, разрывы с двумя нитями являются наиболее вредным типом повреждения ДНК, вызванного генотоксинами, активными формами кислорода и ионизирующим излучением [91]. Urbaniak et al. [67] исследовали способность индуцировать двухцепочечные разрывы ДНК всех изолятов бактерий, культивируемых из нормальной прилегающей ткани больных раком молочной железы. Они обнаружили, что несколько изолятов Escherichia coli (член семейства Enterobacteriaceae) и один изолят Staphylococcus epidermidis проявляют эту способность через производство колибактина, который может вызвать геномную нестабильность. Ни Bacillus isolates, ни Streptococcus thermophilus не индуцировали двунитевых разрывов, защищая таким образом ДНК, что может быть объяснено их продукцией антиоксидантных метаболитов, нейтрализующих перекисные и супероксидные радикалы [72].

5.3. Метаболическая функция

У больных раком молочной железы были исследованы некоторые дифференцированно распространенные пути, в основном включающие гормональный метаболизм (эстрогены и прогестерон), метаболизм цистеина и метионина, гликозилтрансферазы, биосинтез и метаболизм жирных кислот, а также метаболизм С5-разветвленной двухосновной кислоты [92,93].

Таким образом, многие микробы, связанные с BC, обладают ферментативной активностью β-глюкуронидазы, упомянутой выше, которая препятствует сопряжению эстрогенов, среди других соединений, и оставляет их в качестве биологически активных гормонов. Было показано, что возмущение этого эстроболома влияет как на локальный, так и на системный уровень эстрогена и его метаболитов [13,94]. Злокачественная ткань в ER+ BC содержит более высокие уровни метаболитов эстрогена по сравнению с нормальной тканью молочной железы, что частично связано с измененной внутрикринной передачей сигналов [95]. Распространенность β-глюкуронидазы была также обнаружена в аспирационной жидкости сосков выживших после рака молочной железы [65]. Многие β-глюкуронидазные бактерии находятся в двух доминирующих подгруппах, а именно: кластер Clostridium leptum и кластер Clostridium coccoides, которые относятся к типу Firmicutes. Бактериальная группа Escherichia / Shigella, входящая в тип Proteobacteria, также обладает ферментами β-глюкуронидазы [51]. Некоторые исследования показали положительную корреляцию между распространенностью Streptococcus и наличием ферментов β-глюкуронидазы и / или β-глюкозидазы [96].

β-Глюкуронидаза также может играть важную роль в деконъюгации химических веществ, разрушающих эндокринную систему, таких как бисфенол-А, увеличивая время их пребывания в организме. Некоторые эндокринные соединения могут вызывать изменения в микробиоте кишечника и метаболизме, которые они производят, что может быть связано с усилением воспаления [97].

6. Выводы

До настоящего времени связь между женской микробиотой и BC в определенной степени изучена. Тем не менее, до сих пор неясно, является ли микробиота хозяина причиной или фактором, способствующим этому заболеванию. Следует отметить, что большинство имеющихся в настоящее время данных указывают на роль специфических микробных агентов, присутствующих в микроокружении молочной железы и/или кишечника при этом заболевании. Точные механизмы, лежащие в основе клинических наблюдений, описанных в настоящем обзоре, еще предстоит полностью понять. Исследования, опубликованные до сих пор, используют широкий спектр методов извлечения ДНК, амплификационных праймеров, секвенсоров, конвейеров биоинформатики и популяций пациентов, что ухудшает сравнение данных. Следовательно, необходимы новые вычислительные подходы (ASV), которые линейно масштабируются с размером исследования, простым объединением независимо обработанных наборов данных и прямым прогнозированием, включая точное измерение разнообразия и применимости к сообществам, не имеющим глубокого охвата в справочных базах данных [23].

Дальнейшие исследования, посвященные изучению состава и функции микробиоты, позволят получить важную информацию о ее роли в здоровье молочной железы. Определение специфических микробных признаков для пациентов с BC также может иметь значение для дальнейшего развития диагностики, а также для терапевтических вмешательств [98].

Источник: Luis Fontana, et al. Breast Cancer and Its Relationship with the Microbiota. Int. J. Environ. Res. Public Health 2018, 15(8), 1747.

По теме онкологии и батерий см. также:

• Индолпропионовая кислота, метаболит микробиома, как цитостатик при раке молочной железы
• Бактериально-индуцированнное воспаление играет роль в патогенезе рака молочной железы
• Кишечный микробиом и рак молочной железы
• Рак толстой кишки и кишечные бактерии
• Пропионовокислые бактерии в профилактике и терапии рака желудка и рака кишечника
• Бифидобактерии могут быть эффективными в предотвращении колоректального рака
• Кишечная микрофлора и иммунотерапия рака
• Рак толстой кишки вызван бактериями и клеточным стрессом
• Микробиом кишечника направляет иммунную систему на борьбу с раком

К разделам:

Роль микробиома в развитии и терапии рака

Дисбиоз кишечника

Литература

1. Darbre, P.D.; Fernandez, M.F. Environmental oestrogens and breast cancer: Long-term low-dose effects of mixtures of various chemical combinations. J. Epidemiol. Community Health. 2013, 67, 203–205. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
2. GLOBOCAN. Cancer Fact Sheets: Breast Cancer. 2012. Available online: http://globocan.iarc.fr/old/FactSheets/cancers/breast-new.asp (accessed on 22 May 2018).
3. Ghoncheh, M.; Pournamdar, Z.; Salehiniya, H. Incidence and mortality and epidemiology of breast cancer in the world. Asian Pac. J. Cancer Prev. 2016, 17, 43–46. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
4. Ferlay, J.; Soerjomataram, I.; Dikshit, R.; Eser, S.; Mathers, C.; Rebelo, M.; Parkin, D.M.; Forman, D.; Bray, F. Cancer incidence and mortality worldwide: Sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int. J. Cancer 2015, 136, E359–E386. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
5. Torre, L.A.; Bray, F.; Siegel, R.L.; Ferlay, J.; Lortet-Tieulent, J.; Jemal, A. Global cancer statistics, 2012. CA Cancer J. Clin. 2015, 65, 87–108. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
6. Barnes, B.B.; Steindorf, K.; Hein, R.; Flesch-Janys, D.; Chang-Claude, J. Population attributable risk of invasive postmenopausal breast cancer and breast cancer subtypes for modifiable and non-modifiable risk factors. Cancer Epidemiol. 2011, 35, 345–352. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
7. Lacey, J.V., Jr.; Kreimer, A.R.; Buys, S.S.; Marcus, P.M.; Chang, S.C.; Leitzmann, M.F.; Hoover, R.N.; Prorok, P.C.; Berg, C.D.; Hartge, P.; et al. Breast cancer epidemiology according to recognized breast cancer risk factors in the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial Cohort. BMC Cancer 2009, 9, 84. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
8. Key, T.J.; Appleby, P.N.; Reeves, G.K.; Roddam, A.; Dorgan, J.F.; Longcope, C.; Stanczyk, F.Z.; Stephenson, H.E., Jr.; Falk, R.T.; Miller, R.; et al. Endogenous Hormones Breast Cancer Collaborative Group. Body mass index, serum sex hormones, and breast cancer risk in postmenopausal women. J. Natl. Cancer Inst. 2003, 95, 1218–1226. [Google Scholar] [PubMed]
9. Sampson, J.N.; Falk, R.T.; Schairer, C.; Moore, S.C.; Fuhrman, B.J.; Dallal, C.M.; Bauer, D.C.; Dorgan, J.F.; Shu, X.O.; Zheng, W.; et al. Association of estrogen metabolism with breast cancer risk in different cohorts of postmenopausal women. Cancer Res. 2017, 77, 918–925. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
10. Anderson, W.F.; Rosenberg, P.S.; Prat, A.; Perou, C.M.; Sherman, M.E. How many etiological subtypes of breast cancer: Two, three, four, or more? J. Natl. Cancer Inst.2014, 106. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
11. Gierach, G.L.; Burke, A.; Anderson, W.F. Epidemiology of triple negative breast cancers. Breast Dis. 2010, 32, 5–24. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
12. Brown, S.B.; Hankinson, S.E. Endogenous estrogens and the risk of breast, endometrial, and ovarian cancers. Steroids 2015, 99, 8–10. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
13. Fuhrman, B.J.; Feigelson, H.S.; Flores, R.; Gail, M.H.; Xu, X.; Ravel, J.; Goedert, J.J. Associations of the fecal microbiome with urinary estrogens and estrogen metabolites in postmenopausal women. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2014, 99, 4632–4640. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
14. Human Microbiome Project Consortium. Structure, function and diversity of the healthy human microbiome. Nature 2012, 486, 207–214. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed][Green Version]
15. Costello, K.; Lauber, C.L.; Hamady, M.; Fierer, N.; Gordon, J.I.; Knight, R. Bacterial community variation in human body habitats across space and time. Science 2009, 326, 1694–1697. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
16. Schlaeppi, K.; Bulgarelli, D. The plant microbiome at work. Mol. Plant Microbe Interact.2015, 28, 212–217. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
17. Eren, A.M.; Maignien, L.; Sul, W.J.; Murphy, L.G.; Grim, S.L.; Morrison, H.G.; Sogin, M.L. Oligotyping: Differentiating between closely related microbial taxa using 16S rRNA gene data. Methods Ecol. Evol. 2013, 4, 1111–1119. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
18. Tikhonov, M.; Leach, R.W.; Wingreen, N.S. Interpreting 16S metagenomic data without clustering to achieve sub-OTU resolution. ISME J. 2015, 9, 68–80. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
19. Eren, A.M.; Morrison, H.G.; Lescault, P.J.; Reveillaud, J.; Vineis, J.H.; Sogin, M.L. Minimum entropy decomposition: Unsupervised oligotyping for sensitive partitioning of high-throughput marker gene sequences. ISME J. 2015, 9, 968–979. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
20. Callahan, B.J.; McMurdie, P.J.; Rosen, M.J.; Han, A.W.; Johnson, A.J.; Holmes, S.P. DADA2: High-resolution sample inference from Illumina amplicon data. Nat. Methods2016, 13, 581–583. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed][Green Version]
21. Edgar, R.C. UNOISE2: Improved error-correction for Illumina 16S and ITS amplicon sequencing. BioRxiv 2016, 081257. [Google Scholar] [CrossRef]
22. Amir, A.; McDonald, D.; Navas-Molina, J.A.; Kopylova, E.; Morton, J.T.; Zech Xu, Z.; Kightley, E.P.; Thompson, L.R.; Hyde, E.R.; Gonzalez, A.; et al. Deblur rapidly resolves single-nucleotide community sequence patterns. MSystems 2017, 2, e00191-16. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
23. Callahan, B.J.; McMurdie, P.J.; Holmes, S.P. Exact sequence variants should replace operational taxonomic units in marker-gene data analysis. ISME J. 2017, 11, 2639–2643. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed][Green Version]
24. Selber-Hnatiw, S.; Rukundo, B.; Ahmadi, M.; Akoubi, H.; Al-Bizri, H.; Aliu, A.F.; Ambeaghen, T.U.; Avetisyan, L.; Bahar, I.; Baird, A.; et al. Human Gut Microbiota: Toward an Ecology of Disease. Front. Microbiol. 2017, 8, 1265. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
25. Rea, D.; Coppola, G.; Palma, G.; Barbieri, A.; Luciano, A.; Del Prete, P.; Rossetti, S.; Berretta, M.; Facchini, G.; Perdonà, S.; et al. Microbiota effects on cancer: From risks to therapies. Oncotarget 2018, 9, 17915–17927. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
26. Caputi, V.; Giron, M.C. Microbiome-gut-brain axis and toll-like receptors in Parkinson’s disease. Int. J. Mol. Sci. 2018, 19, 1689. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
27. Schwabe, R.; Jobin, C. The microbiome and cancer. Nat. Rev. Cancer 2013, 13, 800–812. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed][Green Version]
28. Lofgren, J.L.; Whary, M.T.; Ge, Z.; Muthupalani, S.; Taylor, N.S.; Mobley, M.; Potter, A.; Varro, A.; Eibach, D.; Suerbaum, S.; et al. Lack of commensal flora in Helicobacter pylori-infected INS-GAS mice reduces gastritis and delays intraepithelial neoplasia. Gastroenterology 2011, 140, 210–220. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
29. Couturier-Maillard, A.; Secher, T.; Rehman, A.; Normand, S.; De Arcangelis, A.; Haesler, R.; Huot, L.; Grandjean, T.; Bressenot, A.; Delanoye-Crespin, A.; et al. NOD2-mediated dysbiosis predisposes mice to transmissible colitis and colorectal cancer. J. Clin. Investig.2013, 123, 700–711. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed][Green Version]
30. Dapito, D.H.; Mencin, A.; Gwak, G.Y.; Pradere, J.P.; Jang, M.K.; Mederacke, I.; Caviglia, J.M.; Khiabanian, H.; Adeyemi, A.; Bataller, R.; et al. Promotion of hepatocellular carcinoma by the intestinal microbiota and TLR4. Cancer Cell 2012, 21, 504–516. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
31. Yan, X.; Yang, M.; Liu, J.; Gao, R.; Hu, J.; Li, J.; Zhang, L.; Shi, Y.; Guo, H.; Cheng, J.; et al. Discovery and validation of potential bacterial biomarkers for lung cancer. Am. J. Cancer Res. 2015, 5, 3111–3122. [Google Scholar] [PubMed]
32. Yu, Y.; Champer, J.; Beynet, D.; Kim, J.; Friedman, A.J. The role of the cutaneous microbiome in skin cancer: Lessons learned from the gut. J. Drugs Dermatol. 2015, 14, 461–465. [Google Scholar] [PubMed]
33. De Martel, C.; Ferlay, J.; Franceschi, S.; Vignat, J.; Bray, F.; Forman, D.; Plummer, M. Global burden of cancers attributable to infections in 2008: A review and synthetic analysis. Lancet Oncol. 2012, 13, 607–615. [Google Scholar] [CrossRef]
34. Keku, T.O.; Dulal, S.; Deveaux, A.; Jovov, B.; Han, X. The gastrointestinal microbiota and colorectal cancer. Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. 2015, 308, G351–G363. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
35. Turnbaugh, P.J.; Hamady, M.; Yatsunenko, T.; Cantarel, B.L.; Duncan, A.; Ley, R.E.; Sogin, M.L.; Jones, W.J.; Roe, B.A.; Affourtit, J.P.; et al. A core gut microbiome in obese and lean twins. Nature 2009, 457, 480–484. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
36. Adlercreutz, H. Western diet and Western diseases: Some hormonal and biochemical mechanisms and associations. Scand. J. Clin. Lab. Investig. Suppl. 1990, 201, 3–23. [Google Scholar] [CrossRef]
37. Ye, W.; Held, M.; Lagergren, J.; Engstrand, L.; Blot, W.J.; McLaughlin, J.K.; Nyrén, O. Helicobacter pylori infection and gastric atrophy: Risk of adenocarcinoma and squamous-cell carcinoma of the esophagus and adenocarcinoma of the gastric cardia. J. Natl. Cancer Inst. 2004, 96, 388–396. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
38. Robinson, K. Helicobacter pylori-mediated protection against extra-gastric immune and inflammatory disorders: The evidence and controversies. Diseases 2015, 3, 34–55. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
39. Grivennikov, S.I. Inflammation and colorectal cancer: Colitis-associated neoplasia. Semin. Immunopathol. 2013, 35, 229–244. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
40. Sheflin, A.M.; Whitney, A.K.; Weir, T.L. Cancer-promoting effects of microbial dysbiosis. Curr. Oncol. Rep. 2014, 16, 406. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
41. Kostic, A.D.; Gevers, D.; Pedamallu, C.S.; Michaud, M.; Duke, F.; Earl, A.M.; Ojesina, A.I.; Jung, J.; Bass, A.J.; Tabernero, J.; et al. Genomic analysis identifies association of Fusobacterium with colorectal carcinoma. Genome Res. 2012, 22, 292–298. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
42. Mazmanian, S.K.; Round, J.L.; Kasper, D.L. A microbial symbiosis factor prevents intestinal inflammatory disease. Nature 2008, 453, 620–625. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
43. Yoshimoto, S.; Loo, T.M.; Atarashi, K.; Kanda, H.; Sato, S.; Oyadomari, S.; Iwakura, Y.; Oshima, K.; Morita, H.; Hattori, M.; et al. Obesity-induced gut microbial metabolite promotes liver cancer through senescence secretome. Nature 2013, 499, 97–101. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
44. Xuan, C.; Shamonki, J.M.; Chung, A.; Dinome, M.L.; Chung, M.; Sieling, P.A.; Lee, D.J. Microbial dysbiosis is associated with human breast cancer. PLoS ONE 2014, 9, e83744. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
45. Wang, H.; Altemus, J.; Niazi, F.; Green, H.; Calhoun, B.C.; Sturgis, C.; Grobmyer, S.R.; Eng, C. Breast tissue, oral and urinary microbiomes in breast cancer. Oncotarget 2017, 8, 88122–88138. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed][Green Version]
46. Kwa, M.; Plottel, C.S.; Blaser, M.J.; Adams, S. The intestinal microbiome and estrogen receptor-positive female breast cancer. Natl. Cancer Inst. 2016, 108. [Google Scholar] [CrossRef]
47. Adlercreutz, H.; Martin, F. Biliary excretion and intestinal metabolism of progesterone and estrogens in man. J. Steroid Biochem. 1980, 13, 231–244. [Google Scholar] [CrossRef]
48. Luu, T.H.; Michel, C.; Bard, J.M.; Dravet, F.; Nazih, H.; Bobin-Dubigeon, C. Intestinal Proportion of Blautia spp. is associated with clinical stage and histoprognostic grade in patients with early-stage breast cancer. Nutr. Cancer 2017, 69, 267–275. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
49. Plottel, C.S.; Blaser, M.J. Microbiome and malignancy. Cell Host Microbe 2011, 10, 324–335. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
50. Yang, J.; Tan, Q.; Fu, Q.; Zhou, Y.; Hu, Y.; Tang, S.; Zhou, Y.; Zhang, J.; Qiu, J.; Lv, Q. Gastrointestinal microbiome and breast cancer: Correlations, mechanisms and potential clinical implications. Breast Cancer 2017, 24, 220–228. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
51. Dabek, M.; McCrae, S.I.; Stevens, V.J.; Duncan, S.H.; Louis, P. Distribution of beta-glucosidase and beta-glucuronidase activity and of beta-glucuronidase gene gus in human colonic bacteria. FEMS Microbiol. Ecol. 2008, 66, 487–495. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
52. Goedert, J.J.; Jones, G.; Hua, X.; Xu, X.; Yu, G.; Flores, R.; Falk, R.T.; Gail, M.H.; Shi, J.; Ravel, J.; et al. Investigation of the association between the fecal microbiota and breast cancer in postmenopausal women: A population-based case-control pilot study. J. Natl. Cancer Inst. 2015, 107. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
53. Goedert, J.J.; Hua, X.; Bielecka, A.; Okayasu, I.; Milne, G.L.; Jones, G.S.; Fujiwara, M.; Sinha, R.; Wan, Y.; Xu, X.; et al. Postmenopausal breast cancer and oestrogen associations with the IgA-coated and IgA-noncoated faecal microbiota. Br. J. Cancer2018, 18, 471–479. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
54. Jost, T.; Lacroix, C.; Braegger, C.P.; Rochat, F.; Chassard, C. Vertical mother-neonate transfer of maternal gut bacteria via breastfeeding. Environ. Microbiol. 2014, 16, 2891–2904. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
55. Bäckhed, F.; Ding, H.; Wang, T.; Hooper, L.V.; Koh, G.Y.; Nagy, A.; Semenkovich, C.F.; Gordon, J.I. The gut microbiota as an environmental factor that regulates fat storage. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 2004, 101, 15718–15723. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed][Green Version]
56. Reeves, G.K.; Pirie, K.; Beral, V.; Green, J.; Spencer, E.; Bull, D. Million Women Study Collaboration. Cancer incidence and mortality in relation to body mass index in the Million Women Study: Cohort study. BMJ 2007, 335, 1134. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
57. Jandhyala, S.M.; Talukdar, R.; Subramanyam, C.; Vuyyuru, H.; Sasikala, M.; Reddy, D.N. Role of the normal gut microbiota. World J. Gastroenterol. 2015, 21, 8787–8803. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
58. Walters, W.A.; Xu, Z.; Knight, R. Meta-analyses of human gut microbes associated with obesity and IBD. FEBS Lett. 2014, 588, 4223–4233. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed][Green Version]
59. Ley, R.E.; Turnbaugh, P.J.; Klein, S.; Gordon, J.I. Microbial ecology: Human gut microbes associated with obesity. Nature 2006, 444, 1022–1023. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
60. Duncan, S.H.; Lobley, G.E.; Holtrop, G.; Ince, J.; Johnstone, A.M.; Louis, P.; Flint, H.J. Human colonic microbiota associated with diet, obesity and weight loss. Int. J. Obes.2008, 32, 1720–1724. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed][Green Version]
61. Zhang, H.; DiBaise, J.K.; Zuccolo, A.; Kudrna, D.; Braidotti, M.; Yu, Y.; Parameswaran, P.; Crowell, M.D.; Wing, R.; Rittmann, B.E.; et al. Human gut microbiota in obesity and after gastric bypass. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 2009, 106, 2365–2370. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed][Green Version]
62. Bard, J.-M.; Luu, H.T.; Dravet, F.; Michel, C.; Moyon, T.; Pagniez, A.; Nazih, H.; Bobin-Dubigeon, C. Relationship between intestinal microbiota and clinical characteristics of patients with early stage breast cancer. FASEB J. 2015, 29, 914.2. [Google Scholar]
63. Urbaniak, C.; Cummins, J.; Brackstone, M.; Macklaim, J.M.; Gloor, G.B.; Baban, C.K.; Scott, L.; O’Hanlon, D.M.; Burton, J.P.; Francis, K.P.; et al. Microbiota of human breast tissue. Appl. Environ. Microbiol. 2014, 80, 3007–3014. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
64. Banerjee, S.; Wei, Z.; Tan, F.; Peck, K.N.; Shih, N.; Feldman, M.; Rebbeck, T.R.; Alwine, J.C.; Robertson, E.S. Distinct microbiological signatures associated with triple negative breast cancer. Sci. Rep. 2015, 5, 15162. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed][Green Version]
65. Chan, A.A.; Bashir, M.; Rivas, M.N.; Duvall, K.; Sieling, P.A.; Pieber, T.R.; Vaishampayan, P.A.; Love, S.M.; Lee, D.J. Characterization of the microbiome of nipple aspirate fluid of breast cancer survivors. Sci. Rep. 2016, 6, 28061. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed][Green Version]
66. Hieken, T.J.; Chen, J.; Hoskin, T.L.; Walther-Antonio, M.; Johnson, S.; Ramaker, S.; Xiao, J.; Radisky, D.C.; Knutson, K.L.; Kalari, K.R.; et al. The Microbiome of aseptically collected human breast tissue in benign and malignant disease. Sci. Rep. 2016, 6, 30751. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
67. Urbaniak, C.; Gloor, G.B.; Brackstone, M.; Scott, L.; Tangney, M.; Reid, G. The Microbiota of breast tissue and its association with breast cancer. Appl. Environ. Microbiol. 2016, 82, 5039–5048. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
68. Yazdi, H.R.; Movafagh, A.; Fallah, F.; Alizadeh Shargh, S.; Mansouri, N.; Heidary Pour, A.; Hashemi, M. Evaluation of Methylobacterium radiotolerance and Sphyngomonas yanoikoaie in sentinel lymph nodes of breast cancer cases. Asian Pac. J. Cancer Prev.2016, 17, 279–285. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
69. Thompson, K.J.; Ingle, J.N.; Tang, X.; Chia, N.; Jeraldo, P.R.; Walther-Antonio, M.R.; Kandimalla, K.K.; Johnson, S.; Yao, J.Z.; Harrington, S.C.; et al. A comprehensive analysis of breast cancer microbiota and host gene expression. PLoS ONE 2017, 12, e0188873. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
70. Banerjee, S.; Tian, T.; Wei, Z.; Shih, N.; Feldman, M.D.; Peck, K.N.; DeMichele, A.M.; Alwine, J.C.; Robertson, E.S. Distinct microbial signatures associated with different breast cancer types. Front. Microbiol. 2018, 9, 951. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
71. Donnet-Hughes, A.; Perez, P.F.; Doré, J.; Leclerc, M.; Levenez, F.; Benyacoub, J.; Serrant, P.; Segura-Roggero, I.; Schiffrin, E.J. Potential role of the intestinal microbiota of the mother in neonatal immune education. Proc. Nutr. Soc. 2010, 69, 407–415. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed][Green Version]
72. Koller, V.J.; Marian, B.; Stidl, R.; Nersesyan, A.; Winter, H.; Simić, T.; Sontag, G.; Knasmüller, S. Impact of lactic acid bacteria on oxidative DNA damage in human derived colon cells. Food Chem. Toxicol. 2008, 46, 1221–1229. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
73. Marchesi, J.R.; Dutilh, B.E.; Hall, N.; Peters, W.H.; Roelofs, R.; Boleij, A.; Tjalsma, H. Towards the human colorectal cancer microbiome. PLoS ONE 2011, 6, e20447. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
74. Pawlik, T.M.; Fritsche, H.; Coombes, K.R.; Xiao, L.; Krishnamurthy, S.; Hunt, K.K.; Pusztai, L.; Chen, J.N.; Clarke, C.H.; Arun, B.; et al. Significant differences in nipple aspirate fluid protein expression between healthy women and those with breast cancer demonstrated by time-of-flight mass spectrometry. Breast Cancer Res. Treat. 2005, 89, 149–157. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
75. Crusz, S.M.; Balkwill, F.R. Inflammation and cancer: Advances and new agents. Nat. Rev. Clin. Oncol. 2015, 12, 584–596. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
76. Vogtmann, E.; Goedert, J.J. Epidemiologic studies of the human microbiome and cancer. Br. J. Cancer 2016, 114, 237–242. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
77. Subbaramaiah, K.; Morris, P.G.; Zhou, X.K.; Morrow, M.; Du, B.; Giri, D.; Kopelovich, L.; Hudis, C.A.; Dannenberg, A.J. Increased levels of COX-2 and prostaglandin E2 contribute to elevated aromatase expression in inflamed breast tissue of obese women. Cancer Discov. 2012, 2, 356–365. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
78. Bowers, L.W.; Brenner, A.J.; Hursting, S.D.; Tekmal, R.R.; deGraffenried, L.A. Obesity-associated systemic interleukin-6 promotes pre-adipocyte aromatase expression via increased breast cancer cell prostaglandin E2 production. Breast Cancer Res. Treat.2015, 149, 49–57. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
79. Gierach, G.L.; Lacey, J.V., Jr.; Schatzkin, A.; Leitzmann, M.F.; Richesson, D.; Hollenbeck, A.R.; Brinton, L.A. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and breast cancer risk in the National Institutes of Health-AARP Diet and Health Study. Breast Cancer Res. 2008, 10, R38. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
80. Bardia, A.; Olson, J.E.; Vachon, C.M.; Lazovich, D.; Vierkant, R.A.; Wang, A.H.; Limburg, P.J.; Anderson, K.E.; Cerhan, J.R. Effect of aspirin and other NSAIDs on postmenopausal breast cancer incidence by hormone receptor status: Results from a prospective cohort study. Breast Cancer Res. Treat. 2011, 126, 149–155. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
81. Silva, M.T.; Galvao, T.F.; Zimmerman, I.R.; Pereira, M.G.; Lopes, L.C. Non-aspirin non-steroidal anti-inflammatory drugs for the primary chemoprevention of non-gastrointestinal cancer: Summary of evidence. Curr. Pharm. Des. 2012, 18, 4047–4070. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
82. Bowers, L.W.; Maximo, I.X.; Brenner, A.J.; Beeram, M.; Hursting, S.D.; Price, R.S.; Tekmal, R.R.; Jolly, C.A.; deGraffenried, L.A. NSAID use reduces breast cancer recurrence in overweight and obese women: Role of prostaglandin-aromatase interactions. Cancer Res. 2014, 74, 4446–4457. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
83. De Pedro, M.; Baeza, S.; Escudero, M.T.; Dierssen-Sotos, T.; Gómez-Acebo, I.; Pollán, M.; Llorca, J. Effect of COX-2 inhibitors and other non-steroidal inflammatory drugs on breast cancer risk: A meta-analysis. Breast Cancer Res. Treat. 2015, 149, 525–536. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
84. Yiannakopoulou, E.Ch. Aspirin and NSAIDs for breast cancer chemoprevention. Eur. J. Cancer Prev. 2015, 24, 416–421. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
85. Zhong, S.; Chen, L.; Zhang, X.; Yu, D.; Tang, J.; Zhao, J. Aspirin use and risk of breast cancer: Systematic review and meta-analysis of observational studies. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2015, 24, 1645–1655. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
86. Peterson, D.A.; McNulty, N.P.; Guruge, J.L.; Gordon, J.I. IgA response to symbiotic bacteria as a mediator of gut homeostasis. Cell Host Microbe 2007, 2, 328–339. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
87. Pabst, O. New concepts in the generation and functions of IgA. Nat. Rev. Immunol. 2012, 12, 821–832. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
88. Ashida, H.; Ogawa, M.; Kim, M.; Mimuro, H.; Sasakawa, C. Bacteria and host interactions in the gut epithelial barrier. Nat. Chem. Biol. 2011, 8, 36–45. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
89. Carrega, P.; Bonaccorsi, I.; Di Carlo, E.; Morandi, B.; Paul, P.; Rizzello, V.; Cipollone, G.; Navarra, G.; Mingari, M.C.; Moretta, L.; et al. CD56(bright)perforin(low) noncytotoxic human NK cells are abundant in both healthy and neoplastic solid tissues and recirculate to secondary lymphoid organs via afferent lymph. J. Immunol. 2014, 192, 3805–3815. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
90. Kosaka, A.; Yan, H.; Ohashi, S.; Gotoh, Y.; Sato, A.; Tsutsui, H.; Kaisho, T.; Toda, T.; Tsuji, N.M. Lactococcus lactis subsp. cremoris FC triggers IFN-γ production from NK and T cells via IL-12 and IL-18. Int. Immunopharmacol. 2012, 14, 729–733. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
91. Hanahan, D.; Weinberg, R.A. Hallmarks of cancer: The next generation. Cell 2011, 144, 646–674. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
92. Cavuoto, P.; Fenech, M.F. A review of methionine dependency and the role of methionine restriction in cancer growth control and life-span extension. Cancer Treat. Rev. 2012, 38, 726–736. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
93. Hoffman, R.M. Development of recombinant methioninase to target the general cancer-specific metabolic defect of methionine dependence: A 40-year odyssey. Expert Opin. Biol. Ther. 2015, 15, 21–31. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
94. Yaghjyan, L.; Colditz, G.A. Estrogens in the breast tissue: A systematic review. Cancer Causes Control 2011, 22, 29–40. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
95. To, S.Q.; Knower, K.C.; Cheung, V.; Simpson, E.R.; Clyne, C.D. Transcriptional control of local estrogen formation by aromatase in the breast. J. Steroid Biochem. Mol. Biol. 2015, 145, 179–186. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
96. Flores, R.; Shi, J.; Gail, M.H.; Gajer, P.; Ravel, J.; Goedert, J.J. Association of fecal microbial diversity and taxonomy with selected enzymatic functions. PLoS ONE 2012, 7, e39745. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
97. DeLuca, J.A.; Allred, K.F.; Menon, R.; Riordan, R.; Weeks, B.R.; Jayaraman, A.; Allred, C.D. Bisphenol-A alters microbiota metabolites derived from aromatic amino acids and worsens disease activity during colitis. Exp. Biol. Med. 2018, 243, 864–875. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
98. Armstrong, H.; Bording-Jorgensen, M.; Dijk, S.; Wine, E. The complex interplay between chronic inflammation, the microbiome, and cancer: Understanding disease progression and what we can do to prevent it. Cancers 2018, 10, 83. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]

Будьте здоровы!