ООО "ПРОПИОНИКС"
пн-пт с 09:00 до 18:00 | +7 (966) 348-80-35 |
«Критическое заболевание» означает заболевание (в т.ч. мера медицинской коррекции), значительно нарушающее жизненный уклад и ухудшающее качество жизни человека, характеризующееся высоким уровнем смертности. Перечень критических заболеваний обычно указывается в правилах страхования от критических заболеваний. – ред.
Резюме
Стандартные состояния критического заболевания (включая сепсис, острый респираторный дистресс-синдром и полиорганную недостаточность) вызывают огромную глобальную смертность и растущее экономическое бремя. Все больше данных свидетельствует о том, что критическое заболевание может быть связано с потерей комменсальных микробов и чрезмерным ростом потенциально патогенных и провоспалительных бактерий. Это состояние может быть связано с плохими исходами. Следовательно, вмешательства, направленные на микробиоту, являются потенциально привлекательными новыми вариантами лечения. Хотя точные механизмы лечения, направленного на микробиом (такие как пребиотики, пробиотики и трансплантация фекальной микробиоты), еще предстоит определить, их уже можно использовать в условиях отделения интенсивной терапии (ОИТ). Настоящий обзор направлен на то, чтобы предложить специалистам по интенсивной терапии научно обоснованный подход к тому, что мы в настоящее время знаем о роли микробиома в критическом заболевании и о том, как микробиом может быть использован в клинической практике для улучшения ОИТ-связанных исходов.
За последнее десятилетие интерес к микробиому человека и знания о нем выросли в геометрической прогрессии. Достижения в области технологий секвенирования генома и метагеномного анализа позволили ученым более качественно изучать микробы и их функции, а также исследовать взаимодействия микробиома с хозяином, как в отношении здоровья, так и болезней. Микробиом человека состоит из более чем 40 триллионов бактерий, вирусов, архей и грибов, большинство из которых обитает в кишечнике.1-3 Появляется все больше данных о влиянии микробиома кишечника на различные заболевания человека, такие как, нервно-психические расстройства, воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сердечно-сосудистые заболевания, заболевания печени и т.п.. Хотя мы все еще собираем данные о роли микробиома в этих расстройствах, мы не знакомы с функцией и составом микробиома в случаях для отделений интенсивной терапии (ОИТ).
Колоссальная глобальная смертность и растущее экономическое бремя вызваны общими состояниями критического заболевания (острый респираторный дистресс-синдром [ОРДС], сепсис и полиорганная недостаточность [ПОН]). Небольшие культуральные исследования показывают, что критическое заболевание может быть связано с потерей комменсальных микробов и чрезмерным ростом потенциально патогенных и провоспалительных микроорганизмов. Предполагается, что этот дисбиоз ведет к высокой восприимчивости к внутрибольничным инфекциям (HAIs), сепсису и синдрому полиорганной дисфункции (MODS).4 Сепсис становится важной причиной смерти во всем мире, в то время как HAIs вносят свой вклад в заболеваемость пациентов и увеличивают расходы.4 Пилотные исследования микробиома пациентов отделения интенсивной терапии (ОИТ) свидетельствуют о растущей потребности в более обширных проспективных исследованиях, контролирующих микробиом пациентов ОИТ с использованием культурально-независимых методов для проверки давней гипотезы о дисбиозе.5
Интерес к микробиому возрос в последнее десятилетие в связи с появлением культурально-независимых (молекулярных) методов его исследования, использующих секвенирование следующего поколения (NGS) для идентификации микробов.5,6 Кроме того, эти новые технологии позволяют нам понять не только структуру микробиома кишечника, но и его функции. Культурально-независимые методы могут лучше профилировать сложные микробные экосистемы, чем традиционные микробиологические методы.5,6 Использование методов независимых от культуры для характеристики микробных сообществ получило развитие в последние годы благодаря их практическим преимуществам. Основным преимуществом этих методов является способность легко идентифицировать значительную часть бактериального разнообразия, наблюдение за которым может быть затруднено с помощью культуральных исследований.5,6
Хотя имеется много данных, свидетельствующих о том, что микробиом играет центральную роль в патогенезе критического заболевания, исследования микробиома у пациентов в критическом состоянии не получили обширной оценки. Более того, недавний рост интереса к иммуномодулирующим свойствам микробиома укрепил гипотезу о том, что кишечник может быть движущей силой сепсиса и полиорганной недостаточности (ПОН).7,8 Следовательно, сложное взаимодействие между микробиомом, генетическими факторами и факторами окружающей среды, которые управляют регуляцией иммунного ответа при критических заболеваниях было определено в качестве темы будущего интереса.9
Этот обзор направлен на то, чтобы нарисовать картину того, что мы в настоящее время знаем о роли микробиома кишечника в критических состояниях, влиянии дисбиоза на пациентов в критическом состоянии и о том, как микробиом может быть использован в клинической практике для улучшения ОИТ-связанных исходов.
Утрата здоровых комменсальных бактерий и чрезмерный рост патогенных микробов (дисбиоз) связаны с тяжелыми заболеваниями. Считается, что этот дисбиоз увеличивает восприимчивость к сепсису, ПОН и внутрибольничным инфекциям.
Ранние данные показали, что воздействие больничных условий само по себе оказывало минимальное влияние на бактериальные сообщества здоровых работников больницы (контроль) по сравнению с минимально больными стационарными пациентами. В частности, в исследовании было подчеркнуто, что незначительные заболевания не были связаны с увеличением колонизации грамотрицательными палочками по сравнению с контролем.10
Более того, было показано, что изменения, наблюдаемые в микробиоте пациентов, больше зависят от тяжести их заболевания, а не от их физического местоположения. Физиологически - это критическое заболевание, которое существенно изменяет физиологию хозяина, что, в свою очередь, изменяет условия окружающей среды и структуру сообщества микробов-резидентов.11 В последнее время мы начинаем понимать, что внутренняя среда обитания тяжелобольных пациентов создает избирательное давление на относительный рост их микробиоты.
Еще до применения культурально-независимых методов изучения микробиоты накопление эпидемиологических данных дало косвенные доказательства наличия дисбиоза у тяжелобольных пациентов.11 Например, неинфекционные острые нарушения повышают риск последующих инфекций, примером чего может служить бактериальный перитонит у пациентов с циррозом печени после кровотечения12 или пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких (VAP), после ОРДС.13 Острые инфекции, такие как грипп, нарушают гомеостаз респираторного эпителия, иммунные механизмы и бактериальную колонизацию, что приводит к вторичным инфекциям.14 В одном из наиболее известных примеров дисбиоза, колите, связанном с Clostridium difficile, обширные эпидемиологические данные показывают, что сразу после инфекции Clostridium difficile (CDI) у пациентов на 70% повышается риск повторной госпитализации с сепсисом, что снова подчеркивает влияние нарушенной микробиоты.15
Необходимо также оценить роль фармакологических вмешательств, применяемых в отделении интенсивной терапии и во время ухода за тяжелобольными пациентами.3,11 Наиболее очевидные эффекты наблюдаются при использовании антибиотиков, которые, несмотря на целенаправленное лечение (воздействие на чувствительные микроорганизмы), могут привести к эффектам изменения микробиома в масштабах всего сообщества. Антибиотики могут значительно ослаблять комменсалов, что приводит к повышению уязвимости к вторичной инвазии патогенов и улучшению генов устойчивости к антибиотикам.16 Ключевое многоцентровое, многонациональное исследование 1265 отделений интенсивной терапии показало, что в любой конкретный день 71% пациентов получают антибиотики.17 Кроме того, такие вмешательства, как обеззараживание кожи и подавление желудочной кислоты, могут изменить специфические условия в организме человека, а инвазивные методы могут нарушить естественные барьерные механизмы (например, эндотрахеальная интубация, внутрисосудистые катетеры), открывающие порты для проникновения и размножения микробов.
Важно отметить, что лечебное питание также может играть роль в нарушениях микробиоты кишечника. Кишечная микробиота зависит главным образом от доступности энтеральных питательных веществ для своей выживаемости и устойчивости, а физиологическое бремя критического заболевания ставит их в катаболическое состояние.18 Действительно, экологическая экосистема ОИТ, включая поверхности комнат, материалы или даже руки медицинских работников, могут образовывать резервуары бактерий, которые могут колонизировать уязвимых пациентов.19 В целом, у нас все еще есть лишь ограниченное представление о влиянии медицинской помощи на человеческий микробиом18.
Баланс трех экологических факторов определяет состав каждого сообщества: миграция в сообщество, исключение его членов и относительные темпы роста членов сообщества. Любое изменение микробиома, будь то острое или хроническое, должно быть связано с некой смесью этих трех сил. Все три существенно изменены в экосистемах кишечника и легких тяжелобольных пациентов под воздействием патофизиологических результатов критического заболевания и вмешательств, проводимых в отделениях интенсивной терапии.11
Основной путь миграции микробов в микробиом кишечника проходит через ротоглотку, которая сама по себе поразительно меняется при критических заболеваниях. Johanson et al.10 заявили, что у критически больных хозяев здоровая микробиота полости рта заменяется грамотрицательными аэробами, включая ведущих представителей типа Proteobacteria.20 Состояние катаболического голодания при критическом заболевании приводит к уменьшению иммиграции микроорганизмов, ассоциированных с пищей, и уменьшению питания для комменсальных микробов. Хорошо изученные вмешательства, такие как местное обеззараживание полости рта, снижают бактериальную нагрузку на ротоглотку и снижают иммиграцию из исходного сообщества.21 У здоровых людей основным средством элиминации микробов из микробиома кишечника является транспортировка через желудочно-кишечный тракт и из него, которая обычно происходит быстро. При дефекации здоровые взрослые выводят около 1014 бактериальных клеток в день.22 У тяжелобольных пациентов время прохождения существенно замедляется различными патофизиологическими механизмами (нарушения уровня глюкозы и электролитов и выработка эндогенных опиоидов) и терапевтическими средствами (седативные средства, опиаты и системные катехоламины).11 В желудке, который при нормальных физиологических условиях имеет быстрый транзит и кислый рН, при критическом заболевании время транзита сокращается, и рН может быть нейтрализован с помощью средств для подавления выработки желудочной кислоты.23 При критическом заболевании нарушаются другие механизмы элиминации микроорганизмов: выработка желчных солей, выработка IgA и твердый слизистый барьер секретируемых антимикробных пептидов.24-26 Чистый эффект заключается в уменьшении удаления бактерий, особенно в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, который превращается в нейтральный по рН резервуар, который быстро зарастает грамотрицательными микроорганизмами.27
При критических заболеваниях также изменяются экологические условия роста кишечника, что влияет на относительные показатели воспроизводства членов микробного сообщества. Гипоперфузия и реперфузия стенки кишечника приводят к сильному воспалению слизистой оболочки, что приводит к каскаду изменений окружающей среды. Повышенные концентрации нитратов и измененный градиент кислорода слизистой оболочки способствуют росту бактерий в типе Proteobacteria, который содержит множество клинически знакомых грамотрицательных палочек (Pseudomonas aeruginosa и Escherichia coli), а также некоторых представителей типа Firmicutes (Staphylococcus aureus и Enterococcus spp).28 Примечательно, что у многих тяжелобольных хозяев плотный слой кишечной слизи истончен, нарушен или даже отсутствует.26,29 Этот важный анатомический элемент кишечника содержит свою защитную микробиоту и создает физический барьер между кишечной экосистемой и хозяином. Почти каждое распространенное клиническое вмешательство, используемое в интенсивной терапии, например, энтеральное питание, ингибиторы протонной помпы, системные катехоламины и системные антибиотики, изменяет условия роста кишечных бактерий в окружающей среде.30-32
Конечным результатом этих изменений в экологии является нестабильное и часто разрушающееся сообщество с низким разнообразием. Желудок и проксимальный отдел тонкой кишки, которые обычно малонаселены, зарастают небольшим количеством видов, таких как E.coli, P. aeruginosa и Enterococcus spp.31 Верхний отдел желудочно-кишечного тракта становится резервуаром возможных патогенов, присутствие которых является предиктором экстраабдоминальных инфекций и ПОН.27 Нижний отдел желудочно-кишечного тракта, который у здоровых людей включает сотни различных видов бактерий, теряет разнообразие с увеличением обилия определенных доминирующих видов, включая S. aureus, Enterococcus spp. и представителей семейства Enterobacteriaceae (например, E.coli и Klebsiella spp.). Более того, P. aeruginosa, численность которой обычно невелика, растет экспоненциально.33 Кроме того, обычно редкие грибы, такие как Candida spp, процветают и размножаются; Выявление кандидемии на основе посевов является признаком серьезности заболевания и прогнозом неблагоприятного исхода.34 Вирусы, археи и эукариоты составляют менее 10% кишечного сообщества здоровых людей, и влияние критического заболевания на численность и поведение этих организмов неизвестно.34 Уменьшение бактериального разнообразия при критических заболеваниях гораздо более заметно по сравнению с относительно незначительными различиями, наблюдаемыми при хронических заболеваниях, и соответствует микробиому, сходному с микробиомом при острых инфекциях.
Дисбиоз может привести к метаболическим, иммунным и даже нейрокогнитивным нарушениям у тяжелобольного пациента. Значительная метаболическая роль кишечных микробов заключается в ферментации пищевых волокон с получением короткоцепочечных жирных кислот (SCFAs), среди которых бутират служит основным источником энергии для эпителия толстой кишки, а также сохраняет целостность кишечника.35 Было продемонстрировано, что при сепсисе наблюдается быстрое и определенное снижение концентрации SCFAs в кале.36 Это приводит к разрушению слизистого эпителиального барьера, что может привести к транслокации патогенов, апоптозу эпителия, приводящему к диарее, нарушению всасывания питательных веществ и потере энергии с калом.18,37
Кишечная микробиота также признана активатором иммунитета хозяина против инфекций, включающим как врожденные (посредством стимуляции гранулопоэза и выработки антимикробных пептидов), так и адаптивные (посредством дифференцировки Тreg-клеток и клеток Th17) механизмы.38 После начала сепсиса неупорядоченные микробные сообщества могут нанести вред хозяину как в результате сильного воспаления с повреждением конечных органов, вызванного доминирующими патогенами, так и в результате истощения иммунитета при суперинфекциях из-за потери специфических микробных сигналов в кишечнике, необходимых для постоянного поддержания Т-хелперных клеток.39
Исследования иммунологии кишечника и кишечного микробиома показывают, что при критическом заболевании кишечник может служить движущей силой ПОН, кишечного сепсиса, послеоперационного расхождения анастомоза и способствовать развитию раневых инфекций.40,41 Синдром неразрешимой дисфункции органов (nODS - Non-resolving organ dysfunction syndrome) - это недавно введенный термин для описания стойкого воспаления, иммунной дисрегуляции, мультимикробного дисбиоза и последующей полиорганной недостаточности, которая развивается при критическом заболевании.42 Наблюдаемые изменения в кишечнике при критическом заболевании, особенно нарушение защитных барьеров, нарушение иммунной регуляции и появление вирулентного патобиома, вносят значительный вклад в развитие синдрома системной воспалительной реакции (SIRS), синдрома полиорганной дисфункции (MODS). В конечном счете, микробные продукты, действующие на рецепторы человеческого мозга (ось кишечник - мозг), ответственны за энцефалопатию у пациентов с циррозом печени, но также вовлечены и в развитие делирия (бреда) у наиболее подверженных их воздействию пожилых пациентов.43,44
В двух недавних исследованиях использовались методы углубленного секвенирования для анализа состава фекальной микробиоты у пациентов в критическом состоянии. Они подчеркнули крайний дисбиоз кишечного микробиома у пациентов, проходящих лечение в отделениях интенсивной терапии (ОИТ).5,45 «Микробиом ОИТ-пациента» характеризуется снижением Firmicutes и Bacteroidetes, которые считаются жизненно важными членами «здоровой микробиоты», и повышенными уровнями в потенциально патогенных бактериях, таких как Proteobacteria5. Было продемонстрировано, что один род бактерий может составлять более 50% кишечной микробиоты у значительного числа пациентов в ОИТ; Энтерококки, стафилококки и клостридии (Enterococci, Staphylococci и Clostridia) являются примерами доминирующих родов, которые могут проникать в микробиом кишечника.45 Однако следует отметить, что в относительно небольших группах пациентов, использованных в этих исследованиях, не было обнаружено никаких ассоциаций между разнообразием микробиоты, отношением Firmicutes/Bacteroides, или соотношением грамм-положительных к грамм-отрицательным бактериям, и измерениями результатов, таких как осложнения и выживаемость.45 Кроме того, из-за значительной межиндивидуальной вариабельности результаты на этом этапе следует интерпретировать с определенной осторожностью.
Поскольку стало ясно, что дисбиоз у пациентов в отделениях интенсивной терапии является экстремальным и что это состояние может быть связано с плохими исходами, очевидно, что вмешательства, направленные на микробиоту, становятся все популярнее в качестве потенциальных терапевтических целей. Поэтому было высказано предположение, что насыщение полезных для здоровья бактерий с помощью пребиотиков (соединений в пище, которые вызывают рост или активность полезных микроорганизмов), пробиотиков, трансплантации фекальной микробиоты (FMT) или комбинированной терапии может быть обнадеживающим методом для поддержания целостности кишечника и ограничения патологических изменений в микробиоте.46, 47
Пробиотики - это живые микроорганизмы, которые могут обеспечить множество преимуществ: высвобождение антимикробных агентов, индукцию антимикробных пептидов клеток-хозяев, стимуляцию выработки слизи и IgA, ингибирование апоптоза кишечника, антиоксидантную активность, ингибирование активации ядерного фактора эпителиальных клеток «каппа-Би» (NF-kB) и других защитных эффектов эпителиального барьера.46,47 Соответственно, проводится все большее число мета-анализов и систематических обзоров с использованием пробиотиков при критических заболеваниях (Таблица I).46,48-51 В 2012 году Petrof и др. впервые описали роль пробиотиков в снижении риска инфекции в отделении интенсивной терапии.48 Несмотря на многообещающие данные о применении пробиотиков для снижения общего числа инфекций, использование пробиотиков в качестве метода профилактики вентилятор-ассоциированной пневмонии (VAP) вызывает сомнения. Впоследствии, Barraud et al. и Bo et al. также объяснили положительное влияние пробиотиков на пневмонию, приобретенную в отделениях интенсивной терапии. Однако Wang et al. не смогли продемонстрировать существенный эффект терапии пробиотиками при VAP.49,51,52 Наконец, самый крупный на сегодняшний день метаанализ Мансанареса (Manzanares) и его коллег оценил эффективность пробиотиков и синбиотиков (добавок, сочетающих пробиотики и пребиотики в форме синергизма) среди более чем 2900 пациентов в отделении интенсивной терапии.46 Они обнаружили, что изменение микробиоты с помощью пробиотиков снижает частоту инфекционных осложнений, таких как VAP (наиболее распространенная вторичная инфекция у пациентов с механической вентиляцией легких). Кроме того, лечение пробиотиками было связано с тенденцией к сокращению приема антибиотиков, но не повлияло на смертность или продолжительность пребывания в ОИТ.46 Несмотря на эти многообещающие результаты, строгие рекомендации по использованию пробиотиков для лечения VAP еще не даны, поскольку существует значительная предвзятость в публикациях, а общие результаты воздействия пробиотиков в отделении интенсивной терапии неоднородны (с различными видами пробиотиков, дозами и продолжительностью лечения).46
Таблица I. Метаанализ и систематические обзоры использования пробиотиков у тяжелобольных пациентов.
Ref
|
Дизайн исследования
|
Популяция
|
Результаты
|
48
|
Систематический обзор 23 РКИ
|
2153 тяжелобольных пациента
|
↓ инфекционные осложнения
↓ заболеваемость VAP
↓ смертность в ОИТ
- не влияет на смертность
- не влияет на продолжительность пребывания в ОИТ или больнице
|
49
|
Метаанализ 13 РКИ
|
1439 тяжелобольных пациентов
|
↓ заболеваемость пневмонией, приобретенной в ОИТ
↓ пребывание в ОИТ
- не влияет на смертность в ОИТ
|
50
|
Метаанализ 5 РКИ
|
844 пациента ОИТ
|
- профилактика VAP осталась безрезультатной
↓ риск VAP, вызванной синегнойной палочкой
|
51
|
Метаанализ 8 РКИ
|
1083 тяжелобольных пациента
|
↓ частота VAP
|
46
|
Систематический обзор 23 РКИ
|
2972 взрослых пациента в критическом состоянии
|
↓ инфекционные осложнения
↓ заболеваемость VAP
- не влияет на смертность
|
Кроме того, в большинстве проведенных исследований не сообщается о том, что добавки с пробиотиками изменяют флору хозяина.8,53 Важно отметить озабоченность по поводу нежелательных эффектов этих добавок, как было продемонстрировано в исследовании PROPATRIA, в котором субпилорическое введение относительно большого количества пробиотиков привело к увеличению некроза тонкой кишки и последующей смертности у пациентов с тяжелым панкреатитом.47
Примечание редактора: Между тем, то, что касается недоношенных детей в ОИТ, то исследование, опубликованное в 2013 г. в журнале Archives of Diseases in Childhood, показывает, что с момента введения пробиотиков (B. longum, L. acidophilus и B. bifidum) в неонатальном ОИТ больницы Норфолка и Норвичского университета (Великобритания) число случаев некроза среди очень недоношенных детей снизилось с 7,5% до 3,1%, а число случаев сепсиса снизилось с 22,6% до 11,5% (т.е. в 2 раза!)
В 2015 году канадский метаанализ оценил 28 исследований пробиотического лечения пациентов в критическом состоянии.53 Результаты показывают, что пробиотики приводят к значительному снижению числа инфекций после критического заболевания, тенденции к снижению VAP и тенденции к сокращению продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии. Более того, не было отмечено существенного влияния на смертность, продолжительность пребывания в больнице или другие результаты.53 В этом мета-анализе был сделан вывод о том, что применение пробиотиков все же следует рассматривать для пациентов в критическом состоянии, но потенциальная статистическая и клиническая неоднородность указывает на необходимость дальнейших исследований. Поскольку в этих испытаниях использовался широкий диапазон видов и доз пробиотиков, нельзя было дать никаких рекомендаций по дозировке или конкретному типу пробиотика, за исключением Saccharomyces boulardii, который не следует использовать, поскольку он считается опасным для ОИТ-пациентов.
Важное соображение заключается в том, что 90% комменсальных организмов теряются в течение первых шести часов после тяжелого заболевания.40 Поэтому маловероятно, что один или несколько пробиотических организмов полностью восстановят микробиом кишечника. Для борьбы с некоторыми ограничениями пробиотиков был испытан метод FMT, и первые результаты показали, что он кажется эффективным для тяжелобольных пациентов54. В частности, метод FMT является эффективным лечением против рецидивирующей инфекции Clostridium difficile (rCDI).55,56 В настоящее время национальные руководства рекомендуют FMT в качестве варианта лечения как при легкой, так и при тяжелой рецидивирующей CDI и рефрактерной CDI.55 Тем не менее, все еще недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать FMT в качестве лечения первого эпизода CDI.55 В условиях ОИТ метод FMT уже был использован для безопасного лечения тяжелой CDI.57,58 FMT все чаще используется для лечения других заболеваний, включая ВЗК, синдром раздраженного кишечника, метаболические нарушения, но ни одно из них не дало основанных на доказательствах рекомендаций по использованию FMT, за исключением того, что было в контексте исследований.55,56 Несколько сообщений о случаях продемонстрировали положительные результаты использования FMT для лечения септического шока и трудноизлечимой диареи в ОИТ, что усиливает энтузиазм по поводу более широкого использования FMT при критических состояниях (Таблица II).54,58-61
Таблица II. Клиническое применение фекальной микробной трансплантации (FMT) у пациентов в критическом состоянии.
Ref
|
Пациент
|
Клиническая информация
|
FMT
|
Результаты
|
58
|
75-летняя женщина
|
CDAD; септический шок; приобретенная в больнице правая многолобарная пневмония и острая почечная недостаточность
|
День 12, донорский кал (муж), пробирка NJ
|
1 день ↓ лихорадка, ↓ диарея; 1,7,14,20,30 день - отрицательный на токсин и культуру C. difficile;
> 30 дней - смерть от почечной и дыхательной недостаточности
|
59
|
16-летняя девочка
|
Черепно-мозговая травма, трудноизлечимая диарея, энтероколит, ААА
|
72 день, донорский кал (мать), инфузия слепой кишки
|
2 дня ↓ лихорадка, ↓ диарея
|
54
|
44-летняя женщина
|
Септический шок, трудноизлечимая диарея, ваготомия
|
30 день, донорский кал (брат) в пробирке ND
|
2 дня ↓ сепсис, 7 дней ↓ диарея
|
60
|
29-летняя женщина
|
SIRS, трудноизлечимая диарея, септический шок, колэктомия
|
День 20, донорский кал в пробирке NJ
|
1 день ↓ лихорадка, ↓ диарея
|
61
|
65-летний мужчина
|
кровоизлияние в мозг, MODS, септический шок, трудноизлечимая диарея
|
День 20, стерильно отфильтрованные каловые массы без патогенов в пробирке NG
|
1 день ↓ лихорадка, 7 дней ↓ диарея
|
61
|
84-летний мужчина
|
инсульт, MODS, септический шок, трудноизлечимая диарея
|
День 7, стерильно отфильтрованные каловые массы без патогенов в пробирке NG
|
1 день ↓ лихорадка 7 дней ↓ диарея
|
Потенциальное преимущество FMT может заключаться в том, что наряду с увеличением количества вводимой микробиоты вместе с микробиотой переносятся биологические продукты, такие как желчные кислоты, белки и бактериофаги, что может способствовать более длительному восстановлению микробных сообществ.50 Имеющиеся ограниченные данные показывают, что реколонизация кишечной микробиоты с помощью FMT может уравновесить дисбиоз, вызвать восстановление микробного барьера кишечника и помочь в лечении сепсиса в ОИТ. Alverdy et al. показали, что FMT помогает активировать иммунный клиренс вирулентных патогенов, восстанавливает микробиоту крипт слепой кишки, нормализует гомеостаз в криптах, устанавливает способность к регенерации крипт и подавляет воспаление, конкурируя с патогенами за пополнение микронишей.42 Таким образом, шансы восстановить глубину крипт, а также колонизацию комменсальными организмами с помощью FMT являются довольно высокими (Таблица III)42.
Таблица III. Преимущества трансплантации фекальной микробиоты (FMT) в отделении интенсивной терапии (ОИТ)
|
Недавно в двух отчетах о клинических случаях было указано, что метод FMT может быть успешно использован для лечения резистентного к терапии сепсиса и диареи.54,60 Во всех опубликованных к настоящему времени сериях случаев в ОИТ задокументировано только однократное применение FMT у пациентов в критическом состоянии (Таблица II). Вероятно, в будущем может потребоваться несколько инфузий для более рефрактерных / тяжелых случаев, 62,63 или для пациентов с давними сопутствующими заболеваниями, такими как ожирение, метаболический синдром или ВЗК.56 Кроме того, было показано, что FMT снижает частоту инфекций кровотока у госпитализированных пациентов с инфекцией C. difficile.64 Однако безопасность и эффективность FMT все еще необходимо интенсивно изучать, чтобы расширить показания для этого метода лечения у пациентов ОИТ. (Примечание: Побочные эффекты FMT остаются не до конца изученными. Несмотря на то, что большинство из них протекает в лёгкой форме, зарегистрированы и серьёзные побочные эффекты, включая 2 смертельных исхода связанных с FMT 65,66).
Многочисленные данные свидетельствуют о том, что микробиом играет центральную роль в патогенезе критических заболеваний. Поскольку стало ясно, что дисбиоз у пациентов отделения интенсивной терапии является экстремальным и что это состояние может быть связано с плохими исходами, очевидно, что мероприятия, ориентированные на микробиоту, становятся все более популярными и все чаще исследуются. Такие инновационные методы, ориентированные на микробиом (включая пробиотики, синбиотики и FMT), могут использоваться в отделении интенсивной терапии, даже если их точные механизмы еще предстоит выяснить. Мы можем представить себе время в не слишком отдаленном будущем, когда микробиом будет рассматриваться как еще одна система органов тяжелобольного пациента, требующая особого внимания и плана ухода во время ежедневных обходов ОИТ.
Ключевые идеи
Литература
Комментариев пока нет