Синдром избыточного бактериального роста (СИБР)

Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке

 

Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) - это обсеменение проксимальных отделов тонкой кишки свыше 10⁴ КОЕ/мл кишечного содержимого за счет условно-патогенной микрофлоры, поступающей из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (или верхних дыхательных путей) или вследствие ретроградной транслокации микробиоты толстой кишки.

1. Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке, патофизиология и вопросы терапии (2015 г.)
2. Подходы к лечению больных синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке, развившимся в связи с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта (2017 г.)
3. Некоторые варианты лечения СИБР (2009 г.)
4. СИБР-йогурт доктора Дэвиса (2022 г.) - еще изучается - ред.

 

Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке, патофизиология и вопросы терапии

Рассмотрены клинические проявления синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке и терапия СИБР, направленная на коррекцию факторов риска развития заболевания и проведение адекватной антибиотикотерапии.

Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) является местом обитания огромного количества бактерий, общая масса которых превышает 1 кг. Это сообщество можно рассматривать как самостоятельный орган — микробиом, выполняющий множество жизненно важных функций для человека [1]. Состав микрофлоры каждого биотопа пищеварительного тракта является постоянным, что связано со способностью микроорганизмов фиксироваться к строго определенным рецепторам эпителиальных клеток слизистой оболочки (СО). В СО тонкой кишки имеются рецепторы для адгезии только аэробных бактерий, в то время как в толстой кишке преобладают рецепторы для фиксации анаэробных штаммов [2]. Количественные и качественные колебания состава микробиоты определяются возрастом человека, характером его питания, образом жизни, эпидемиологическими особенностями региона проживания, временем года и даже временем суток [3, 4].

В двенадцатиперстной, тощей и начальных отделах подвздошной кишки общее число бактерий составляет 10²–10⁴ колониеобразующих единиц на 1 г содержимого (КОЕ/г), которые локализуются преимущественно пристеночно. Важно отметить, что в данном биотопе практически отсутствуют облигатно анаэробные бактерии, а также представители семейства энтеробактерий и, в первую очередь, кишечная палочка. В дистальных отделах тонкой кишки концентрация микроорганизмов возрастает и составляет 10⁵–10⁹ КОЕ/г, появляются ан­аэробные бактерии (бактероиды, бифидобактерии и др.). Толстая кишка является основным местом обитания нормальных кишечных бактерий, содержание которых составляет 10¹¹–10¹² КОЕ/г, что приблизительно равно 1/3 сухой массы фекалий. В данном биотопе обнаруживаются бактероиды, бифидобактерии, энтерококки и клостридии, лактобациллы, кишечные палочки, стрептококки, стафилококки, кандиды и ряд других бактерий. В последнее время с использованием молекулярно-генетических методов было показано, что микробиота кишечника включает около 400 различающихся между собой типов бактерий, большинство из которых относятся к родам Firmicutes и Bacteroides, объединенных в три различных энтеротипа, и требуются дальнейшие исследования для уточнения их структуры и функции [5].

Нормальные кишечные бактерии не проникают во внутреннюю среду организма благодаря существованию барьерной функции слизистых оболочек ЖКТ. Кишечная цитопротекция включает преэпителиальный, эпителиальный и постэпителиальный защитный слизистый барьер. Основными компонентами преэпителиального защитного барьера являются слизь, связанные с гликопротеинами слизи иммуноглобулины А₁ и А₂; гликокаликс, ряд низкомолекулярных кишечных метаболитов, обеспечивающих резистентность эпителия в отношении условно-патогенных и частично патогенных микроорганизмов, а также некоторых химических агентов. Эпителиальный (внутренний) защитный барьер включает апикальные клеточные мембраны и тесные межклеточные соединения, блокирующие пассаж в клетку макромолекул и препятствующие их межклеточному проникновению. В состав постэпителиального барьера входит кровоток, обеспечивающий фагоцитоз, гуморальные иммунные реакции и другие механизмы защиты, а также функционирование преэпителиального и эпителиального барьеров [6, 7].

Микробиом ЖКТ выполняет ряд важных функций в организме человека, включая повышение колонизационной резистентности СО в отношении условно-патогенных и патогенных бактерий, синтез витаминов, метаболизм желчных кислот, деградация ксенобиотиков, поддержание энергетического гомеостаза и др. [8]. Безусловно, при нарушении нормального состава кишечных бактерий в различных биотопах нарушаются функции микробиома ЖКТ, с развитием клинических симптомов и метаболических последствий, а также с транслокацией бактерий во внутреннюю среду.

Одним из наиболее частых и клинически значимых нарушений микробиоты кишечника является избыточный рост как нормальных для данного биотопа бактерий, так и бактерий толстой кишки, а также условно-патогенных бактерий в проксимальном отделе тонкой кишки. Это нарушение, при наличии у пациента соответствующих симптомов, принято обозначать современным термином «синдром избыточного бактериального роста» (СИБР) в тонкой кишке, вместо используемых ранее «синдром слепой петли», «синдром приводящей петли» и др. [9].

В организме здорового человека имеется многофакторные механизмы, предупреждающие избыточный бактериальный рост в кишечнике, основными из которых являются соляная кислота желудка, которая ингибирует или разрушает проглоченные микроорганизмы, и очистительный эффект кишечной моторики. Другие важные защитные факторы включают наличие иммуноглобулинов в кишечном секрете и интактный илеоцекальный клапан [10, 11]. Основные факторы риска развития избыточного бактериального роста представлены в табл. 1.

Таблица 1. Факторы риска развития избыточного бактериального роста в тонкой кишке [12]

Структурные нарушения кишки	Поражения СО тонкой кишки, дивертикулы, интестинальные стриктуры, тонко-толстокишечные фистулы
Хирургические вмешательства	Слепые петли, резекция тонкой кишки, илеоцекального клапана, кишечные анастомозы
Кишечная дисмоторика	Хроническая интестинальная псевдообструкция, диабетическая нейропатия, гастропарезы, склеродермия
Снижение продукции соляной кислоты	Атрофический гастрит, резекция желудка, супрессия продукции соляной кислоты, (прием ингибиторов протонной помпы)
Другие	Цирроз печени, хронический панкреатит, синдром раздраженного кишечника, иммунодефициты, пожилой возраст, терапия антибиотиками и др.

Следует отметить, что дисбиоз кишечника, включая избыточный бактериальный рост в тонкой кишке, не является самостоятельным заболеванием, но сопровождается развитием ряда симптомов и синдромов, которые вносят свою лепту в клиническую картину болезней, на фоне которых он формируется. В то же время в последние годы доказана этиологическая роль кишечного дисбиоза в развитии ряда заболеваний, включая некротизирующий энтероколит, язвенный колит, антибиотик-ассоциированную диарею, ожирение, атопические заболевания, в частности бронхиальную астму [13].

Клинические проявления СИБР складываются из местных (кишечных) симптомов, а также системных нарушений, обусловленных транслокацией кишечных бактерий и их токсинов во внутреннюю среду макроорганизма, нарушением процессов всасывания, иммунологическими расстройствами и др. Местные симптомы СИБР включают абдоминальную боль, метеоризм, диарею, падение массы тела, а при микробной контаминации двенадцатиперстной кишки (ДПК) появляется горечь во рту, чувство быстрого насыщения, мучительная тошнота. При пальпации определяются болезненность, урчание и шум плеска по ходу ДПК и петель тонкой кишки. Нередко, преимущественно при транслокации кишечных бактерий за пределы кишки и при развитии реактивного мезаденита, выявляется выраженная болезненность при пальпации в зоне дуоденоеюнального изгиба (слева выше пупка) и по ходу брыжейки тонкой кишки. Патогенетической основой формирования большинства местных клинических проявлений СИБР является мальабсорбция, обусловленная метаболическими эффектами размножающихся бактерий и повреждением энтероцитов. При морфологическом исследовании слизистой оболочки тонкой кишки при СИБР выявляется характерная микроскопическая картина в виде уплощения ворсинок, структурных повреждений щеточной каймы энтероцитов, нарушений целостности эпителиоцитов и наличия воспалительного инфильтрата в собственной пластинке.

При СИБР отмечается снижение содержания и активности внутрипросветных и пристеночных ферментов за счет их разрушения бактериями, падения внутрикишечного уровня рН, снижения их концентрации в результате разведения кишечного содержимого, что сопровождается развитием мальдигестии, а при наличии структурных повреждений энтероцитов и мальабсорбции основных ингредиентов пищи. Одним из наиболее частых последствий является формирование дисахаридазной недостаточности вследствие повреждения щеточной каемки энтероцитов. В результате данные углеводы расщепляются ферментами бактерий до короткоцепочечных органических кислот, которые повышают осмолярность кишечного содержимого и снижают внутрипросветный уровень рН, что приводит к задержке жидкости в просвете кишки и развитию осмотической диареи, которая уменьшается или купируется после 24- или 48-часового голодания.

Наличие большого количества бактерий в проксимальных отделах тонкой кишки приводит к преждевременной бактериальной деконъюгации желчных кислот, с которой связано не только нарушение гидролиза и всасывания жира, но и стимуляция интестинальной секреции воды и электролитов, а также химические повреждения СО кишечника [2, 14]. В результате развивается секреторная диарея, которая не купируется после 24-часового голодания, и могут выявляться признаки воспаления и эрозии в СО ДПК и тонкой кишки. Значительно реже, как следствие мальабсорбции жиров, может возникать дефицит жирорастворимых витаминов (витамины А, D, Е, К). Утилизация бактериями пищевых белков, снижение уровня олигопептидаз с последующим нарушением образования и всасывания аминокислот, а также формирование катаболической энтеропатии в результате повреждения СО кишки лежат в основе мальабсорбции протеинов [12, 15].

Транслокация кишечных бактерий — явление, часто обнаруживаемое при СИБР. К факторам риска ее развития относятся присутствие условно-патогенных микроорганизмов и их токсинов; прием нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов, цитостатиков, нарушающих основные механизмы преэпителиальной защиты и снижающих иммунологическое звено защитного барьера; нарушение кровотока (абдоминальная ишемия, портальная гипертензия) и целостности слизистой оболочки кишечника и др. [7, 16]. Основными органами-мишенями, которые вовлекаются в патологический процесс при транслокации кишечных бактерий, являются лимфатические узлы (развитие мезаденитов и наличие лимфангиэктазий СО кишки, например, «симптом манной крупы» в СО ДПК); мочевыводящая система (возникновение бактериурии, острых и хронических пиелонефритов, мочекаменной болезни); печень и билиарная система (формирование неалкогольного стеатоза, стеатогепатита и даже цирроза печени, а также воспалительных процессов внепеченочного билиарного тракта). Большое значение придается циркуляции в крови и накоплению в тканях бактериальных токсинов, что вызывает активацию гуморальных иммунных реакций и формирование перекрестной иммунологической реактивности с развитием полиартралгий, реже — реактивных артритов, миалгий, аллергических дерматозов, пищевой псевдоаллергии.

Определенная роль в формировании клиники СИБР отводится развитию полигиповитаминозов и нарушению обмена макро- и микроэлементов. Так, у значительной части пациентов с наличием СИБР выявляется снижение в сыворотке крови уровня витамина В12, обусловленное преждевременным отщеплением его от внутреннего фактора и утилизацией анаэробными кишечными бактериями, и высокое содержание фолатов, связанное с повышенным бактериальным синтезом [12].

Для выявления СИБР используются микробиологические методы (посевы полостной и пристеночной микробиоты ДПК и тонкой кишки), водородный дыхательный тест с различными субстратами (глюкоза, лактулоза и др), определение аэробных и анаэробных бактерий и грибов и их метаболитов в различных биологических средах с использованием газовой хроматографии и масс-спектрометрии, полимеразная цепная реакция для выявления в крови бактериальных ДНК и РНК при транслокации кишечных бактерий [8]. Определенная роль в диагностике СИБР отводится положительному терапевтическому эффекту на прием антибиотиков [12].

Целью терапии СИБР является купирование клинических проявлений и связанных с ним метаболических расстройств. Лечебные мероприятия при СИБР включают: 1) воздействие на этиологические факторы развития СИБР; 2) в случае невозможности ликвидировать факторы риска формирования СИБР проведение курсов антибактериальной терапии; 3) восстановление нормальной моторики тонкой кишки; 4) нутритивная поддержка у пациентов с дефицитом массы тела и гиповитаминозами [16]. Несмотря на то, что ликвидация факторов риска развития СИБР кажется оптимальным направлением в ведении данных пациентов, практически лишь у незначительной части из них этого возможно достигнуть. Как правило, указанные выше факторы сохраняются пожизненно, что лежит в основе рецидивирования или персистенции симптомов и метаболических последствий СИБР.

Ведущая роль в терапии СИБР отводится антибиотикам, назначение которых преследует цель не стерилизации тонкой кишки, а модификации состава тонкокишечных бактерий, максимально приблизив его к норме. Антибактериальная терапия должна быть направлена на удаление грамотрицательных и анаэробных бактерий. Подход к назначению антибактериальных средств в основном эмпирический, но в то же время необходимо учитывать, что при избыточном бактериальном росте в тонкой кишке и при транслокации бактерий за пределы кишечника приоритетными являются всасывающиеся, а при нарушении микробиоты толстой кишки — невсасывающиеся препараты. С этой целью используются несколько групп антибиотиков, которые представлены в табл. 2.

Таблица 2. Антибактериальные препараты первого выбора, используемые в терапии дисбиоза кишечника

Препараты, суточные дозы (перорально)	Показания для назначения
	СИБР тонкой кишки	Дисбиоз толстой кишки	При транслокации бактерий
Бисептол и др. 480-960 мг 2 раза в день	+	-	+/-
Фуразолидон 0,1 г 3 раза в день Нифуроксазид 0,2 г 3-4 раза в день	+ +	+ +	+ -
Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день	+	+	+
Амоксициллин + клавулановая кислота 875/125 мг 2 раза в день	+		+
Рифаксимин (Альфа Нормикс) 200-400 мг 2-4 раза в день	+	+	-
Метронидазол 250 мг 4 раза в день или 500 мг 2 раза в день	+	+	+
Интетрикс 1 капсула 4 раза в день	+	+	-
Налидиксовая кислота 0,5 г 3 раза в день	+	+	-
Доксициклин 0,1 г 1-2 раза в день	+	-	+

Продолжительность курса антибактериальной терапии составляет 7–10 дней. Повторные курсы терапии проводятся при рецидивировании симптомов СИБР со сменой препаратов в очередном курсе [12].

Что касается пробиотиков и пребиотиков, то назначение их при толстокишечном дисбиозе является, несомненно, обоснованным, в то же время при СИБР — спорным. Вероятнее всего, любое увеличение бактериальной нагрузки в тонкой кишке является нежелательным у пациентов с наличием факторов риска развития СИБР, не говоря о больных с уже имеющимся СИБР. Проведенные исследования эффективности терапии пробиотиками при СИБР не выявили положительных результатов — как ближайших, так и отдаленных [17]. Одновременно с антибактериальной терапией необходимо парентеральное введение витаминов для коррекции их дефицита, а также проведение лечебных мероприятий, для купирования электролитных нарушений.

Прокинетические средства, назначение которых препятствует избыточному бактериальному росту в тонкой кишке, являются важным дополнением к антибиотикотерапии СИБР. Исследования, проводимые на животных, подтвердили, что прокинетики, в частности цизаприд, снижают избыточный рост бактерий в тонкой кишке [18], однако в связи с токсичностью данный препарат в настоящее время не используется. В то же время у значительной части пациентов с СИБР моторные нарушения носят разнонаправленный характер. При этом наблюдается значительное многообразие сочетаний гипер- и гипокинетических дискинезий в различных отделах пищеварительного тракта, что создает значительные трудности в выборе адекватной терапии, когда для нормализации моторных нарушений в одной зоне требуется спазмолитик, а в другой — прокинетик. Наиболее частыми сочетанными нарушениями при СИБР являются гипомоторная дискинезия двенадцатиперстной и тонкой кишки со спазмом сфинктера Одди и/или спастической дискинезией толстой кишки. Для купирования сочетанных моторных нарушений и связанного с ними болевого синдрома перспективным является использование препаратов, способных нормализовать моторику, независимо от ее исходного состояния, а также влияющих на висцеральную чувствительность ЖКТ и участвующих в антиноцецептивных механизмах контроля боли. В данной ситуации особое место принадлежит тримебутину (Тримедату), обладающему уникальными фармакологическими свойствами. Тримебутин, являясь агонистом периферических µ-, δ- и κ-опиоидных рецепторов, расположенных на гладкомышечных клетках и ганглиях энтеральной нервной системы (ЭНС), в зависимости от исход­ной функциональной активности миоцитов оказывает спазмолитическое или прокинетическое действие, а также восстанавливает функциональную активность интерстициальных клеток Каяла, которые выполняют функцию водителя собственного, автономного физиологического ритма гладкомышечных волокон ЖКТ. Так, при гиперкинетических состояниях препарат связывается с κ-рецепторами, блокирует возбуждающие импульсы нейронов ЭНС и угнетает моторику ЖКТ. При гипокинетических нарушениях тримебутин имеет тропность к µ- и δ-рецепторам, что приводит к блокаде тормозных стимулов из нейронов ЭНС и, как следствие, стимуляции моторики органов пищеварения [19]. В терапии СИБР показано курсовое назначение тримебутина по 200 мг 3 раза в день не менее 30 дней.

С практических позиций наиболее целесообразной является представленная ниже схема ведения пациентов с СИБР, которая согласуется со стандартами, предложенными рядом других авторов [12, 16, 20, 21].

Примерная схема ведения пациентов с СИБР:

1. Лечение состояний, являющихся факторами риска развития СИБР.
2. Антибактериальная терапия, препараты первого выбора. Ципрофлоксацин (эффективен преимущественно в отношении аэробов) 500 мг 2 раза в день, или ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день + метронидазол (эффективен преимущественно в отношении анаэробов) 500 мг 2 раза в день, или норфлоксацин (эффективен преимущественно в отношении аэробов) 400 мг 2 раза в день, или амоксициллин с клавулановой кислотой (эффективен в отношении аэробов и анаэробов) 1000 мг 2 раза в день в течение 7–10 дней, или доксициклин (эффективен преимущественно в отношении аэробов) 100 мг 2 раза в день, или при отсутствии признаков транслокации кишечных бактерий — рифаксимин (эффективен в отношении аэробов и анаэробов) 800 мг/день в 2–4 приема 6 дней и др. Антибиотикотерапия может проводиться ежеквартально и даже ежемесячно, то есть по мере необходимости (при рецидиве симптомов СИБР), но со сменой препаратов в очередных курсах.
3. Нутритивная поддержка включает использование различных модификаций диет, но, главное, с исключением лактозосодержащих продуктов, ограничением пищевого жира и заменой его среднецепочечными жирными кислотами. Допускается использование панкреатических ферментов, однако следует учитывать их низкую эффективность при наличии СИБР. Всем пациентам с симптомами СИБР показано в/м введение витамина В₁₂ по 1000 мкг ежедневно в течение 5–7 дней, даже без исследования его содержания в крови, в дальнейшем при невозможности ликвидировать этиологический фактор СИБР — 1000 мкг ежемесячно. Коррекция дефицита других витаминов и микроэлементов проводится при наличии клинико-лабораторных признаков их нарушений.
4. Прокинетические/нормокинетические средства, в частности Тримедат, назначаются по 200 мг 3 раза в день не менее 30 дней при наличии болевого абдоминального синдрома, обусловленного моторными расстройствами кишечника.

Таким образом, при ведении пациентов с наличием СИБР следует учитывать, что воздействие на этиологический фактор у многих пациентов остается невыполнимой задачей. Большинство предрасполагающих состояний являются труднообратимыми, а чаще совсем необратимыми. Поэтому, как и при других хронических состояниях, лечение СИБР должно быть многофакторным и, как правило, длительным, сконцентрированным, в первую очередь, на эрадикации бактерий, нормализации моторики кишечника и коррекции проявлений мальнутриции.

Литература

1. Young V. B. The intestinal microbiota in health and disease // Сиr. Opin Gastroenterol. 2012; 28: 63–69.
2. ЯковенкоЭ. П., Агафонова Н. А., Яковенко А. В. и соавт. Синдром избыточного бактериального роста в кишечнике — клиническое значение и вопросы терапии // Consilium medicum. 2006, экстравыпуск, с. 3–8.
3. Яковенко Э. П., Агафонова Н. А., Кальнова С. Б. и др. Синдром избыточного бактериального роста при патологии системы пищеварения (диагностика и лечение) // Российский гастроэнтерологический журнал. 1999, № 4, с. 171–176.
4. Yatsunеnko T., Rеy F. Е., Мanary M. J. еt al. Human gut miсrobiomе viеwеd aсгoss agе and gеographу // Nаturе. 2012; 486: 222–227.
5. Arumugam M., Raеs J., Pеllеtiеr Е. еt al. Еntеrotypеs of thе human gut miсrobiome // Nаturе. 2011; 4, 73: 174–180.
6. Яковенко Э. П., Иванов А. Н., Яковенко А. В. и соавт. Метаболические заболевания печени как системные проявления дисбактериоза кишечника. Роль пробиотиков в нормализации кишечной микрофлоры // Русский медицинский журнал. 2008; 6: 396–401.
7. Almeida J., Galhenage S., Yu J. et al. Gut flora and bacterial translocation in chronic liver disease // World J Gastroenterol. 2006; 12 (10): 1493–1502.
8. Ардатская М. Д., Бельмер С. В., Добрица В. П. и др. Дисбиоз (дисбактериоз) кишечника: современное состояние проблемы, комплексная диагностика и лечебная коррекция // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. 2015; 5: 13–50.
9. Gregg C. R. Enteric bacterial flora and small bowel bacterial overgrowth syndrome. In Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. Edited by Feldman M., Friedman L. S., Sleisenger M. H. Philadelphia: WB Saunders, 2002: 1783–1793.
10. Lewis S. J. Altered bowel function and duodenal bacterial overgrowth in patients treated with omeprazole // Aliment Pharmacol Ther. 1996, 10: 557–561.
11. Toskes P. P. Small intestinal bacterial overgrowth, including blind loop syndrome. In Infections of the Gastrointestinal Tract. Edited by Blaser M., Smith P. D., Rardin J. I. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002: 291–300.
12. Hauser S. C. Mayo clinic gastroenterology and hepatology board review. New York: Oxford university press, 2011.
13. Lu С. Y., Ni Y. H. Gut microbiota and the development of pediatric diseases // J Gastroenterol. 2015, 50: 720–726.
14. Rose S. Gastrointestinal and Hepatobiliary pathophysiology. Madison: Fence Greek Publishing LLC, 1998.
15. Saltzman J. R. Nutritional consequences of intestinal bacterial overgrowth // Comp Ther. 1994, 20: 523–530.
16. Singh V. V., Toskes P. P. Small Bowel Bacterial Overgrowth // Presentation, Diagnosis, and Treatment Current Treatment Options in Gastroenterology. 2004, 7: 19–28.
17. Rolfe R. D. The role of probiotic cultures in the control of gastrointestinal health // J Nutr. 2000, 130 (suppl 2): 396 S-402 S.
18. Madrid A. M. et al. Long-term treatment with cisapride and antibiotics in liver cirrhosis: effect on small intestinal motility, bacterial overgrowth, and liver function // Am J Gastroenterol. 2001, 96: 1251–1255.
19. Holzer Р. Opioids and opioid receptors in the enteric nervous system: from a problem in opioid analgesia to a possible new prokinetic therapy in humans // Neuroscience Letters. 2004; 361: 192–195.
20. Gregg C. R. Enteric bacterial flora and bacterial overgrowth syndrome // Semin Gastrointest Dis. 2002, 13: 200–209.
21. Weinstein W. M., Hawkey C. J., Bosch J. Clinical Gastroenterology and Hepatology. Elsevie; 2005.

Подходы к лечению больных синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке, развившимся в связи с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта

В данной работе мы оцениваем эффективность терапии СИБР в тонком кишечнике у пациентов с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В исследование включены 30 пациентов с патологией верхних отделов ЖКТ и СИБР. Основными причинами развития СИБР у исследуемых пациентов были хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы и проведение эрадикационной терапии у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori.

Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) определяется как состояние, при котором повышено содержание микробов в тонкой кишке. У здоровых людей количество бактерий в тощей кишке составляет 10^3–4 КОЕ/мл, увеличиваясь до 10⁷/мл в подвздошной кишке. Количественной границей, позволяющей констатировать СИБР, является выявление ≥ 10⁵ колониеобразующих единиц/мл (КОЕ/мл) в аспирате из проксимальных отделов тонкой кишки [1].

Факторами, препятствующими колонизации тонкой кишки микробами из вышележащих отделов, являются: соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, лизоцим, секрет поджелудочной железы, нормальная моторика кишечной трубки, функционирующий илеоцекальный клапан, секреторный иммуноглобулин А. Повреждения этих защитных механизмов (снижение секреции соляной кислоты, панкреатической и билиарной секреции, применение антибиотиков, нарушение моторики кишечника, несостоятельность илеоцекального клапана, нарушение продукции секреторных иммуноглобулинов и др.) приводят к развитию СИБР, появлению разнообразной клинической симптоматики (расстройство стула, метеоризм, абдоминальные боли и др.) и возникновению мальдигестии и мальабсорбции [1].

Для диагностики СИБР могут быть использованы инвазивные и неинвазивные методы. При использовании инвазивных методов проводят аспирацию содержимого двенадцатиперстной или проксимальных отделов тонкой кишки или забор биоптата с последующей культивацией аспирата или биоптата. Методики имеют определенные ограничения: невозможность культивации 20–60% микробов в лабораторных условиях, контаминация проб во время их забора, высокий процент ложноотрицательных результатов, низкая воспроизводимость и др. [2, 3]. К непрямым методам относятся тесты, основанные на изучении метаболитов микрофлоры после нагрузки тем или иным субстратом (лактулозой, глюкозой, лактозой и др.). Лактулоза является искусственным синтетическим дисахаридом, состоящим из фруктозы и галактозы, который не переваривается пищеварительными ферментами человека, но ферментируется водородпродуцирующими бактериями желудочно-кишечного тракта. В норме лактулоза разлагается и утилизируется бактериями в толстом кишечнике с образованием водорода, который всасывается в кровь и выделяется с выдыхаемым воздухом. При СИБР лактулоза подвергается брожению в тонкой кишке, вследствие чего концентрация водорода возрастает раньше, чем в норме [4].

Тактика ведения больных предполагает выявление и воздействие на причину развития СИБР, а на сам СИБР, при его устойчивом характере, путем проведения антибактериальной терапии. Возможно использование разных антибактериальных препаратов: метронидазола, тетрациклина, Бисептола, ципрофлоксацина, ванкомицина, рифаксимина. Выбор антибактериального препарата зависит от путей миграции микробной флоры. Так как при изучаемой патологии флора поступает из дыхательных путей и верхних отделов желудочно-кишечного тракта, для проведения настоящего исследования был избран Бисептол.

Бисептол — комбинированный противомикробный препарат, состоящий из сульфаметоксазола и триметоприма. Сульфаметоксазол, сходный по строению с парааминобензойной кислотой (ПАБК), нарушает синтез дигидрофолиевой кислоты в бактериальных клетках, препятствуя включению ПАБК в ее молекулу. Триметоприм усиливает действие сульфаметоксазола, нарушая восстановление дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую — активную форму фолиевой кислоты, ответственную за белковый обмен и деление микробной клетки. Препарат обладает широким спектром противомикробной активности, включающим большинство грамотрицательных (Salmonella spp. (включая Salmonella typhi и Salmonella paratyphi), Escherichia coli (энтеротоксигенные штаммы), Proteus spp., Klebsiella spp., Entеrobacter spp., Shigella spp., Yersinia spp.) и грамположительных (Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Enterococcus faecalis, Streptococcus pneumoniae, Bacillus anthracis, Listeria spp., Nocardia asteroides) аэробных бактерий.

В исследовании проводилась оценка эффективности препарата Бисептол (сульфаметоксазол 400 мг, триметоприм 80 мг) в коррекции синдрома избыточного бактериального роста у больных с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Задачами исследования были:

1) оценка клинической эффективности на основании анализа дневника пациента и динамики клинических данных;
2) изучение динамики результатов водородного теста;
3) определение динамики результатов карболеновой пробы;
4) исследование переносимости и безопасности терапии по частоте развития клинических побочных эффектов, динамике клинического и биохимического анализов крови.

Критерии включения:

1) наличие СИБР по данным водородного дыхательного теста;
2) больные язвенной болезнью, ассоциированной с инфекцией Н. pylopi, хроническим атрофическим гастритом со сниженной секреторной функцией;
3) больные, длительно получающие ИПП;
4) больные после проведения антибактериальной терапии (эрадикация и др.);
5) больные хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы;
6) больные с хронической патологией печени и желчевыделительной системы и сниженной продукцией желчи.

Материал и методы исследования

Изучено 30 больных с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта с синдромом избыточного бактериального роста, отвечающих критериям включения.

Дизайн исследования

На первом визите проводили оценку состояния больного, сбор анамнеза и необходимые диагностические процедуры: водородный тест, оценка времени транзита карболена по пищеварительному тракту — карболеновая проба, клинический анализ крови, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, ЩФ, ГГТ, мочевина, креатинин). При соответствии пациента критериям включения назначали препарат Бисептол по 2 таблетки 2 раза в день в течение 7 дней. Оценку клинических симптомов проводили в баллах по следующим градациям: 0 — нет, 1 — симптом выражен слабо, 2 — симптом выражен умеренно, 3 — симптом выражен сильно, 4 — симптом выражен очень сильно и требует лечебной коррекции. На втором визите (на 8-й день) проводили осмотр пациента, оценивали физикальные данные и клинические проявления в баллах. Проводили контрольные исследования (водородный тест, карболеновую пробу, клинический анализ крови, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, ЩФ, ГГТ, мочевина, креатинин)). Оценивали переносимость и безопасность по клиническим (нежелательные явления) и лабораторным данным.

Результаты исследования

В исследование были включены 30 больных: 14 женщин, 16 мужчин. Средний возраст составил 52,3 ± 16,8 года. Заболевания, которые привели к развитию СИБР, представлены в табл. 1.

Таблица 1. Причины развития СИБР у исследуемых больных

Заболевания	Кол-во больных чел. (%)
Хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ	13 (43,3)
Язвенная болезнь	14 (46,7)
Синдром раздраженного кишечника (диарея)	1 (3,3)
Патология печени с нарушением желчевыведения	2 (6,7)
Итого	30 (100)

Таблица 2. Клинические проявления СИБР и их динамика после лечения Бисептолом

Симптомы	Кол-во больных чел. (%)		Интенсивность синдрома, баллы
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Боли	20 (61,9)	14 (46,7)	1,8±0,4	1,2±0,4*
Урчание	23 (76,7)	14 (46,7)	1,4±0,6	1,3±0,5*
Переливание	14 (46,7)	8 (26,7)	1,4±0,5	1,3±0,5*
Метеоризм	29 (96,7)	24 (80,0)	2,0±0,8	1,2±0,7*
Частота стула ≥2 раз в день	17 (56,7)	11 (36,7)	2,7±1,3	2,2±0,4*
Консистенция стула: -жидкий/плуоформленный -оформленный	17 (56,7) 13 (43,3)	9 (30,0) 21 (70,0)	- -	- -

Основными причинами развития СИБР у исследуемых больных были: хронический панкреатит (ХП) с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы (ВСНПЖ) и проведение эрадикационной терапии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), ассоциированной с Н. pylori. Из 13 больных ХП с ВСНПЖ, у 8 по данным эластазного теста фиксировалась умеренная ВСНПЖ (эластаза I кала от 100 до 200 мкг/г), у 5 пациентов — тяжелая (менее 100 мкг/г). У всех пациентов проводилась адекватная заместительная ферментная терапия микронизированными препаратами (Креон, Эрмиталь) в суточных дозах 100 000–150 000 Ед липазной активности в зависимости от исходной степени ВСНПЖ.

У 14 больных язвенной болезнью (12 пациентов с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке, 2 — сочетанной локализации) проводилась эрадикационная терапия в течение 10 дней. У 7 пациентов проводилась последовательная терапия (Омитокс 20 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день 5 дней, затем Азитрал 500 мг 2 раза в день — 5 дней). У 7 больных — тройная терапия первой линии (Омез 20 мг 2 раза + амоксициллин 1000 мг 2 раза + кларитромицин 500 мг 2 раза). Другие возможные причины развития СИБР включали нарушенную моторику кишечника у больной с синдромом раздраженного кишечника (диарея) и билиарную недостаточность у больных с патологией печени с нарушением желчевыделения (жировой гепатоз и дисфункция желчного пузыря, холестероз желчного пузыря).

Оценка клинической эффективности

Клинические проявления СИБР оценивали в баллах по данным индивидуального дневника. Их динамика после 7-дневного курса терапии представлена в табл. 2. Основным симптомом у изучаемых пациентов был метеоризм, который беспокоил практически всех пациентов. Другие жалобы (переливание, учащенный кашицеобразный стул, боли по ходу кишки, урчание) наблюдали с частотой 46,7–76,7%. После проведенного курса терапии достоверно уменьшилась интенсивность представленных симптомов, увеличилось количество пациентов с оформленным стулом.

Результаты изучения водородного теста до и после лечения

Водородный дыхательный тест с нагрузкой лактулозой проводили с использованием анализатора Gastrolyzer. Измеряли базальный уровень концентрации водорода в выдыхаемом воздухе, который не должен превышать 10 ppm (в этом случае от проведения водородного дыхательного теста воздерживались как минимум на 16 часов из-за возможного получения ложных результатов). Далее пациенту давали 10 г лактулозы. После первого (натощак) измерения уровня водорода последующий замер производили через 15 мин, затем на 15-й, 30-й, 45-й, 60-й, 90-й и 120-й минутах.

СИБР констатировали при повышении концентрации водорода более чем на 10 ppm от базального уровня в течение от 15 до 60 мин. Как правило, максимальное повышение концентрации водорода фиксируется не ранее 60-й минуты теста, чаще после 90-й минуты, поскольку именно столько времени требуется для прохождения лактулозы в толстую кишку. При увеличении концентрации водорода раньше этого времени возможны два варианта СИБР.

Первый вариант: СИБР с полноценной функцией илеоцекального клапана.

При исследовании выявляется кривая с двумя пиками. Появление первого пика повышения концентрации водорода свидетельствует о наличии СИБР в тонкой кишке с полноценной функцией илеоцекального клапана и о том, что бактерии, находящиеся в тонкой кишке, способны метаболизировать лактулозу. Второй пик свидетельствует о том, что большая часть лактулозы не абсорбируется в тонкой кишке и подвергается процессу ферментации в толстой кишке.

Второй вариант: СИБР сочетается с нарушением функции илеоцекального клапана. При этом варианте кривая характеризуется быстрым повышением концентрации водорода (в течение 60 мин), которое сохраняется до 90-й минуты, превышая исходный уровень как минимум на 20 ррm и отсутствием снижения ее между первым и вторым наивысшим показателем. В таких случаях можно предполагать ретроградный заброс химуса из толстой кишки в тонкую кишку (терминальную часть подвздошной кишки) через илеоцекальный клапан, что приводит к СИБР в терминальном отделе тонкой кишки.

До лечения первый вариант СИБР наблюдали у 10 (33,3%), второй вариант — у 20 (66,7%) пациентов. Исчезновение СИБР после проведенного курса лечения отметили у 20 (66,7%) больных. При этом эффективность лечения зависела от исходного варианта СИБР: из 10 больных с первым вариантом (с полноценной функцией илеоцекального клапана) разрешение СИБР по данным водородного теста наступило у 8 (80%); при втором варианте эффект лечения наблюдали у 12 (60%) из 20 пациентов. Основная патология также влияла на эффективность терапии СИБР. Из 14 больных язвенной болезнью коррекция СИБР наступила у 12 (85,7%). При ХП положительный результат лечения наблюдали у 7 (53,8%) из 13 пациентов. В связи с малым размером выборки представленные различия и в том, и в другом случае не достоверны.

Рисунок 2. СИБР в сочетании с нарушением функции илеоцекального клапа

Результаты изучения карболеновой пробы до и после лечения

Карболеновая проба использовалась для оценки времени кишечного транзита и состояла в назначении пациенту 4 таблеток активированного угля с фиксацией времени визуального определения появления угля в кале и оценки времени пассажа карболена по кишечнику. До лечения средние значения времени кишечного транзита составляли 12,5 ± 4,8 часа, после лечения продолжительность увеличилась до 14,4 ± 3,4 часа (р ≤ 0,05, различия достоверны).

Оценка переносимости и безопасности проводимой терапии

Переносимость и безопасность проводимой терапии оценивали по частоте развития (нежелательных явлений) побочных эффектов, динамике клинического и биохимического анализов крови.

Нежелательные явления наблюдали у двух больных. У одной больной возникла горечь во рту, которая была выражена умеренно, купировалось самопроизвольно, отмена Бисептола не проводилась. У одного пациента развилась крапивница, которая купировалось при приеме Супрастина. Отмена препарата не проводилась. Таким образом, частота нежелательных явлений составила 6,7%. Выраженность их можно расценить как слабую, связь с приемом изучаемого препарата как вероятную.

Какой-либо динамики основных показателей клинического и биохимического анализов крови после лечения не наблюдали.

Обсуждение

Эффективность терапии была выше у больных СИБР с сохраненной функцией илеоцекального клапана — 80% — по сравнению с вариантом с несостоятельностью илеоцекального клапана, где она составила 60%. Это можно объяснить тем, что при первом варианте СИБР основной микрофлорой, попадающей в тонкую кишку из вышележащих отделов желудочно-кишечного тракта, полости рта, верхних дыхательных путей, являются аэробы. Бисептол обладает широким спектром противомикробной активности, включающим грамотрицательную и грамположительную аэробную микрофлору. При втором варианте (попадание микробов из толстой кишки при нарушенной функции илеоцекального клапана) существенная роль принадлежит контаминации тонкой кишки анаэробной микрофлорой из толстой, на которую Бисептол не действует. Таким образом, данные водородного теста позволяют более обоснованно осуществлять выбор антибактериальной терапии СИБР: при сохраненной функции илеоцекального клапана и преобладающем заселении тонкой кишки микрофлорой из верхних отделов желудочно-кишечного тракта возможно назначение Бисептола, при нарушении функции илеоцекального клапана есть основания для выбора препарата, воздействующего на анаэробную микрофлору, контаминирующуюся из толстой кишки.

Коррекция СИБР по результатам водородного теста сопровождалась положительной динамикой клинической картины с исчезновением или существенным снижением выраженности симптомов. Сохранение измененных результатов водородного теста, как правило, сочеталось с отсутствием положительной динамики симптомов.

Результаты настоящего исследования показали, что эффективность Бисептола в лечении СИБР у больных с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта составила 66,7%. Терапия приводила к достоверному снижению интенсивности симптомов, характеризующих СИБР, а также увеличению времени кишечного транзита. Переносимость и безопасность препарата была хорошей, частота побочных эффектов составила 6,7%, интенсивность их была слабой. Изменений в показателях клинического и биохимического анализов крови не наблюдали.

Выводы

1. СИБР в тонкой кишке, развившийся при патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь, использование ингибиторов протонной помпы, хронический панкреатит с ВСНПЖ), имеет два варианта микробной флоры:
   а) аэробная флора, поступающая из легких, полости рта, пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки;
   б) анаэробная флора, поступающая путем контаминации из толстой кишки (при несостоятельности илеоцекального клапана);
   в) каждый вариант СИБР имеет собственную кривую водородного теста (первый и второй варианты).
2. При первом варианте СИБР препаратом выбора является Бисептол в суточной дозе 1,9 г в течение 7 дней.
3. При втором варианте СИБР должны использоваться антибактериальные препараты, влияющие на толстокишечную анаэробную флору.

Литература

1. Bures J., Cyrany J., Kohoutova D. et al. Small intestinal bacterial overgrowth syndrome // World J Gastroenterol. 2010; 16: 2978–2990.
2. Miazga А., Osinski М., Cichy W. et al. Current views on the etiopathogenesis, clinical manifestation, diagnostics, treatment and correlation with other nosological entities of SIBO // Advances in Medical Sciences. 2015; 60: 118–124.
3.  Chandra S., Dutta U., Noor M. T. et al. Endoscopic jejunal biopsy culture: a simple and effective method to study jejunal microflora // Indian J Gastroenterol. 2010; 29: 226–230.
4. Ledochowski М., Ledochowski Е., Eisenmann А. Hydrogen Breath L Verlag, 2008; 58 с.

Некоторые варианты лечения СИБР

По материалам: Е.А. Белоусова. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке в свете общей концепции о дисбактериозе кишечника: взгляд на проблему // ФАРМАТЕКА № 2 - 2009. с.8-16

Микробные нарушения как в толстой, так и в тонкой кишке, всегда вторичны, поэтому для их коррекции необходимо прежде всего устранить вызывающие их негативные факторы (например, лекарственные или экологические влияния) или провести лечение основного заболевания.

Важно подчеркнуть, что коррекция микробных нарушений не является самоцелью и проводится:

• при невозможности устранить их причину;
• при действии постоянного агрессивного фактора (например, химиотерапии);
• в качестве дополнительной меры при недостаточной эффективности лечения основного заболевания, вызвавшего эти нарушения.

В качестве иллюстрации этих положений можно привести СИБР, развивающийся на фоне экскреторной недостаточности поджелудочной железы: при назначении адекватной дозы ферментных препаратов восстанавливается переваривание и дополнительной коррекции СИБР не требуется. Лечебная тактика при микробных нарушениях зависит от степени их выраженности, наличия клинических проявлений, транслокации бактерий в другие биотопы.

В ряде случаев, особенно при наличии СИБР, перед тем как восстанавливать нормофлору пробиотиками или пребиотиками, возникает необходимость проведения «селективной микробной деконтаминации кишечника». Это понятие подразумевает санацию кишечника (деконтаминацию, т.е. удаление контаминантов) препаратами, селективно (т.е. выборочно - ред.) подавляющими рост «дисбиозной» флоры и не влияющими на нормофлору. Показаниями к проведению деконтаминации служат прежде всего СИБР, а также наличие высоких титров условно-патогенной микрофлоры в толстой кишке, поскольку при этом возникает угроза транслокации микробов в тонкую кишку.

Антибиотики, применяемые для устранения СИБР, должны обладать рядом свойств. Они не должны всасываться из кишечника (или минимально), подавлять рост нормальной облигатной флоры, должны обеспечивать высокую концентрацию в просвете кишки. Одним их новых для России и наиболее интересным со всех трех точек зрения препаратом является производное рифамицина – рифаксимин. Это неабсорбируемый (< 1%) при приеме внутрь антибиотик, достигающий высоких концентраций в слизистой оболочке ЖКТ. Препарат не действует вне ЖКТ, т.е. является местным кишечным антисептиком. Рифаксимин хорошо переносится, имеет минимум побочных эффектов и не вызывает бактериальной резистентности. Препарат характеризуется широким спектром антибактериального действия против граммположительных (Enterococcus spp., Mycobacterium tuberculosis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus faecalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus) и граммотрицательных (Escherichia coli, Shigella spp., Salmonella spp., Yersinia enterocolica, Proteus spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Vibrio cholerae) аэробных бактерий, грамположительных (Clostridium perfrigens, Clostridium difficile, Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.) и грамотрицательных (Bacteroides spp., Bacteroides fragilis, Helicobacter pylori) анаэробных бактерий.

Такой спектр действия определяет терапевтические возможности препарата. Он с успехом используется при острых кишечных инфекциях, для санации толстой кишки при дисбактериозе, для коррекции СИБР, при антибиотикоассоциированных поражениях кишечника и печеночной энцефалопатии. При СИБР, доказанном с помощью водородного дыхательного теста, рифаксимин применяется по 400 мг 3 раза в день в течение 7 дней. При этом уровень выдыхаемого водорода снижается в 3–5 раз уже к третьему дню лечения, что свидетельствует о быстрой санации тонкой кишки.

Из других эффективных антибактериальных средств можно назвать производные оксихинолонов (интетрикс), нитрофурановые слабоабсорбируемые производные (нифуроксазид) и нитроимидазолы (метронидазол, тинидазол). Хотя последняя группа лекарственных средств всасывается из толстой кишки, их применение, тем не менее, эффективно главным образом при контаминации анаэробными микроорганизмами. Спектр антимикробного действия интетрикса включает шигеллы, сальмонеллы, кампилобактер, иерсинии, грибы разных видов, клебсиелу, протей, патогенные кокки и дизентерийную амебу. Нифуроксазид обладает близким спектром действия, исключая грибы и амебу. Длительность курса деконтаминации при СИБР составляет 12–14 дней.

Используются для лечения СИБР и спорообразующие апатогенные антибактериальные средства. К ним относятся лекарственные препараты на основе сенной палочки Вacillus subtilis (споробактерин, биоспорин, бактиспорин) и сходного с ней микроорганизма В.cereus (бактисубтил). Споровые микроорганизмы являются для человека транзиторной флорой, поэтому быстро элиминируются из кишечника после прекращения приема. Механизм действия этих препаратов обусловлен образованием кислых метаболитов в процессе жизнедеятельности и снижением рН на всем протяжении кишечника, за счет чего ингибируется рост условно-патогенной флоры. Кроме того, эти средства синтезируют ряд пищеварительных ферментов, частично компенсируя снижение собственной ферментной активности кишки при повреждении бактериями и их токсинами. Препараты эффективны при СИБР, в ряде случаев при диспепсии у детей как альтернатива антибиотикам, но отношение к ним неоднозначно. Обсуждался вопрос о возможности развития спорового сепсиса у детей при длительном применении высоких доз указанных средств. В терапевтических дозах препараты безопасны и хорошо переносятся. Курс лечения СИБР составляет 10–14 дней. В. cereus способны вырабатывать энтеротоксины, провоцирующие диарею, поэтому более длительный курс нежелателен.

Среди средств, восстанавливающих микрофлору, также используются препараты на основе микробных метаболитов (как дополнительные средства). Их условно можно назвать метаболитными пробиотиками (метабиотиками), поскольку в их состав входят продукты жизнедеятельности нормальных представителей кишечной микробиоты. Широко применяемым в России метабиотиком является Хилак форте. Основными биологически активными компонентами, входящими в его состав являются короткоцепочечные жирные кислоты (КЖК), полученные из сахаролитических (L. acidophilus, L. helveticus и E. faecalis) и протеолитических (E. coli) представителей кишечной микрофлоры. Содержащиеся в препарате КЖК обеспечивают слизистые оболочки дополнительной энергией, способствуют регенерации поврежденных эпителиальных клеток кишечной стенки, улучшают трофику слизистой оболочки. Влияние кислых метаболитов: КЖК, молочной кислоты и других кислот, обеспечивает регуляцию внутрипросветного рН. По-видимому, действие органических кислот на рН-среды реализуется не только в толстой, но в значительной степени и в тонкой кишке. Закисление среды приводит к ингибированию роста патогенов и условных патогенов, восстановлению роста нормофлоры, что в свою очередь способствует исчезновению диареи, метеоризма и других диспептических симптомов, сопровождающих СИБР.

СИБР-йогурт доктора Вильяма Дэвиса

SIBO Yogurt by Dr. Davis | Mar 20, 2022 | Microbiome

Со слов доктора William Davis

СИБР (англ. SIBO), избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике, встречается повсюду. Раньше я так не думал. На самом деле, в моей недокументированной книге я заявил, что СИБР встречается редко. Да, у большинства людей имеется дисбиоз в той или иной степени, т.е. нарушение состава и видов микробов, населяющих толстую кишку, из-за воздействия антибиотиков, гербицидов / пестицидов, различных пищевых добавок, и многочисленных лекарств... Но как быть с триллионами вредных микробов, которые бесконтрольно размножаются, а затем поднимаются на 24 фута вверх по подвздошной кишке, тощей кишке, двенадцатиперстной кишке к желудку? Конечно, это редкость — по крайней мере, я так думал, пока не начал говорить об одном бытовом устройстве, которое измеряет выдыхаемый водород (H₂), «картирующий» места в желудочно-кишечном тракте человека, где обитают микробы. Хотя аналогичный водородный дыхательный тест существует уже несколько лет, проводится в клинике или лаборатории и назначается врачом, большинство практикующих врачей не знают о его ценности и назначают редко.

По мере того, как все больше и больше людей получали рекомендуемое мною устройство и начинали самостоятельное тестирование (проводить водородный дыхательный тест), становилось ясно, что СИБР далеко не редкость. При этом люди с положительным результатом теста, которые затем занялись лечением СИБР, почувствовали пользу для здоровья: были преодолены плато (застой) в потере веса, снизились уровень сахара в крови и HbA1c, отступили остаточные абдоминальные симптомы, исчезла кожная сыпь..

Если у вас положительный результат, или если вы не сдавали анализ, но у вас есть так называемые «отличительные признаки» СИБР, такие как мальабсорбция жиров (капли жира в унитазе), пищевая непереносимость (гистамин, бобовые, фруктоза, FODMAPs, пасленовые и т.д.), или состояния здоровья, практически синонимичные СИБР, такие как синдром беспокойных ног, синдром раздраженного кишечника или фибромиалгия, как вы искорените это состояние? У вас есть выбор: обычные антибиотики, такие как ксифаксин, которые может назначить ваш врач, или растительные антибиотики, два из которых имеют некоторые клинические доказательства эффективности (Кандибактин AR/BR и FC Cidal с дисбиоцидом).

А как насчет пробиотиков? Если вы принимаете коммерческий пробиотик, избавит ли он вас от СИБР? Нет, маловероятно, что готовый пробиотик уничтожит вышедшие из-под контроля виды СИБР. Это неудивительно, поскольку коммерческие пробиотики не предназначены для этой цели. Напротив, современный ассортимент коммерческих пробиотиков в большинстве своем представляет собой бессистемную смесь видов, собранных без всякой логики и причины. К числу факторов, которые должны (и, вероятно, будут в будущем) учитываться при создании эффективного пробиотика, относятся включение основных видов, "консорциумов" или "гильдий" видов, которые "сотрудничают", а также указание штаммов, а не только видов. Если вы принимаете коммерческий пробиотик, даже тот, который стоит больших денег, он может уменьшить симптомы, связанные с СИБР, такие как вздутие живота или сократить количество диарейных испражнений, но более чем вероятно, что вы останетесь с 30 футами нездоровых чрезмерно размножившихся микробов в вашем ЖКТ - СИБР сохранится. При проведении дыхательного теста у вас по-прежнему будет положительный тест на H₂.

Поэтому давайте задавать вопросы. Давайте спросим, что произойдет, если вместо случайного набора видов мы выберем виды/штаммы, которые будут:

• Колонизировать верхние отделы желудочно-кишечного тракта — именно там возникает СИБР.

• Вырабатывать бактериоцины - природные антибиотики, вырабатываемые микробами, которые эффективно убивают или подавляют виды СИБР, такие как клебсиелла, кишечная палочка или стрептококк.

Может ли правильно отобранная коллекция микробов быть затем размножена до большого количества с помощью длительного брожения (как я делаю с моим йогуртом с L. reuteri, чтобы получить около 250-260 миллиардов микробов или КОЕ на порцию 1/2 чашки), а затем потребляться до искоренения СИБР?

Я выбрал три вида:

• Lactobacillus gasseri BNR 17, колонизирующий тонкий кишечник и продуцирующий до 7 бактериоцинов, виртуальный источник бактериоцинов.

• Lactobacillus reuteri DSM 17938 и ATCC PTA 6475, которые также колонизируют тонкий кишечник и продуцируют до четырех бактериоцинов, включая мощный реутерин. (L. reuteri является настолько эффективным антибактериальным средством, что один микробиолог с 40-летним стажем сказал мне, что они иногда чистят этим микробом свои резервуары для производства бактерий. Я был настроен скептически и проверил с моим другом, Раулем Кано, доктором философии, также с 40-летним стажем академической микробиологии — ага, подтвердил он: L. reuteri может очищать чаны от нездоровых микробов).

• Bacillus coagulans GBI-30,6086, продуцирующий бактериоцин. Он не колонизирует верхние отделы желудочно-кишечного тракта, но, как было показано, существенно уменьшает симптомы синдрома раздраженного кишечника, который фактически является синонимом СИБР.

Мы проводим совместную ферментацию выбранных штаммов в течение 36 часов, а затем употребляем по 1/2 стакана йогурта в день в течение 4 недель. Поначалу я не знал, чего ожидать, но на сегодняшний день результаты этой смеси превзошли все мои ожидания. Из примерно 30 человек, попробовавших «СИБР-йогурт», у 90% нормализовалось дыхание по тесту на H₂ и они избавились от симптомов СИБР. Учитывая, что сегодня лучшим в медицине является рифаксимин, эффективность которого составляет около 50%, если 90% при использовании «СИБР-йогурта» («SIBO-Yogurt») сохранится, это будет впечатляющим результатом. Этот опыт является предварительным и эпизодическим, но многообещающим...

Прим. редактора: "Что ж, будем отслеживать результаты от Dr. Davis..."

^{К разделу: "Кишечный дисбактериоз (дисбиоз)"}

Будьте здоровы!